La radiologie interventionnelle appliquée en oncologie, ou oncologie interventionnelle, a considérablement progressé au cours des dernières années. Les techniques mini-invasives initialement proposées en cas de contre-indications à la chirurgie sont devenues des traitements pleinement reconnus dans de nombreux cancers, primitifs ou secondaires. Que ce soit sur les techniques endovasculaires (embolisation, chimioembolisation, radio-embolisation) ou sur toutes les autres techniques percutanées (ablations, cimentoplastie et vissage), la recherche a concerné 4 axes principaux : 1/ l’amélioration de la sélection des patients, 2/ l’optimisation du guidage, 3/ le perfectionnement de l’évaluation immédiate, 4/ l’analyse des résultats des traitements à long terme. Mais pour de multiples raisons, l’axe qui a bénéficié le plus des développements techniques est celui du guidage. L’enjeu est d’importance car la réalisation de traitements efficaces nécessite un positionnement optimal du matériel utilisé, avec un contrôle en temps réel de la procédure, permettant également dans de nombreux cas de limiter les risques de complications.
Plusieurs évolutions concomitantes ont permis ces progrès dans le guidage des actes. En premier lieu, le Cone Beam Computed Tomography (CBCT) est maintenant un dispositif incontournable, puisqu’il permet de réaliser de nombreuses procédures dans des conditions d’accès et de sécurité optimales. Le CBCT est l’outil quasiment idéal car il s’adapte à un grand nombre de situations, tout en permettant une visualisation en trois dimensions et en temps réel du geste, au prix d’une exposition aux rayons X relativement faible. Le scanner, l’IRM et maintenant la TEP ont également évolué pour simplifier la réalisation des procédures, mais restent d’accès limité au bloc opératoire en raison de nombreuses contraintes financières et administratives. L’apparition des techniques de fusion d’images a permis de surmonter les limitations en termes de résolution en contraste du CBCT, en combinant des images volumiques obtenues au préalable avec celles du CBCT. Néanmoins, ces progrès ne pourraient se résumer à une simple évolution du matériel. La multiplication de logiciels embarqués dans les systèmes ou totalement indépendants a aussi modifié l’offre disponible. Il est maintenant possible de planifier les gestes sur la base d’images scanner ou IRM acquises au préalable et de réaliser une navigation directe dans ces piles d’images grâce à des solutions impliquant des capteurs positionnés sur le patient. Au cours des procédures d’embolisation hépatique, les logiciels de navigation endovasculaire permettent de limiter la dose d’exposition aux rayons X pour positionner au mieux le cathéter, mais aussi d’améliorer le pronostic des patients par l’augmentation du taux de réponse complète. Sous CBCT et scanner, des logiciels embarqués autorisent la correction de la balistique des dispositifs percutanés en un temps réduit par l’utilisation d’un nombre limité d’acquisitions. Ce défi est particulièrement présent lors des procédures d’électroporation, où le positionnement des aiguilles affecte considérablement l’efficacité finale du traitement. De la même façon, ces outils facilitent les procédures de vissage et cimentoplastie, qui souvent requièrent de multiples obliquités. La combinaison de tous ces éléments permet souvent la réalisation d’un geste avec succès.
Sur ces bases, il est maintenant possible de proposer une véritable standardisation des procédures : leur uniformisation rendra les gestes plus sûrs et plus efficaces pour le bénéfice d’un plus grand nombre de patients. La planification préopératoire peut être généralisée, comme en chirurgie vasculaire. La fusion des images issues de cette planification doit être ensuite utilisée durant les procédures. L’introduction d’outils de plus en plus sophistiqués pouvant, comme en chirurgie, aller jusqu’à la robotisation, devient une réalité. L’emploi systématique des outils disponibles quel que soit le niveau de formation de l’intervenant devrait permettre de limiter les effets de l’expérience, et rendre les gestes plus reproductibles. Mais l’avenir de cette démarche relève de la responsabilité des radiologues interventionnels, aidés par les solutions proposées par les constructeurs et développeurs. Il semble maintenant indispensable d’évaluer cette stratégie de façon multicentrique pour réellement apprécier l’impact de ces outils sur la prise en charge des patients par la mise en place de registres dédiés et centralisés intégrant des comptes rendus standardisés.
Figure 1. Exemples d’outils de guidage de procédures hépatiques. A/ Sous CBCT, la mise en place d’un dispositif par voie percutanée est facilitée par les outils d’assistance à la balistique. Suite à l’identification des points d’entrée et d’arrivée (sphère jaune 1), la progression du matériel (flèche noire) est sécurisée jusqu’au sein d’une tumeur (segmentation fusionnée, rouge) (Needle Assist, General Electrics Healthcare, Buc, France). B/ De la même façon sous scanner, le positionnement du matériel est optimisé grâce aux outils de tracking électromagnétique permettant de naviguer en 3 dimensions dans les piles de coupes acquises au préalable et de définir le meilleur trajet (flèche blanche). Cela est particulièrement intéressant lorsque plusieurs obliquités doivent être considérées afin d’éviter des structures anatomiques interposées (Imactis, Grenoble, France). C/ Suite à une injection intra-artérielle effectuée sous CBCT, les logiciels de guidage endovasculaire permettent d’identifier automatiquement les vaisseaux afférents (têtes de flèche) à une tumeur lors des procédures de chimioembolisation. Cette détection est plus performante qu’une évaluation manuelle sur angiographie simple (Flight Plan For Liver, General Electrics Healthcare, Buc, France). D/ Les procédures d’ablation peuvent être maintenant directement réalisées sous TEP scanner afin de viser plus précisément les tumeurs métaboliquement actives (flèche blanche) (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA).
Pr François CORNELIS
Service d’imagerie, Hôpital Tenon, Paris
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Ablations tumorales guidées par l'image : sélection, optimisation et évaluation
