Professeur Mohamed MAHI – Hôpital Universitaire Cheikh Khalifa. Université Mohammed VI, Casablanca, Maroc

La varicocèle se définit par une dilatation anormale des veines du plexus pampiniforme, secondaire à une absence et/ou incontinence valvulaire du réseau veineux spermatique, causant un flux rétrograde, par insuffisance spermatique interne et s’associe souvent à une hypotrophie testiculaire. Elle est fréquente dans 15% de la population masculine, essentiellement retrouvée à gauche (90% des cas) et responsable de l’infertilité primaire dans 30 à 40 %.

Deux principaux motifs de consultation peuvent amener au diagnostic de la varicocèle : douleur scrotale et bilan d’infertilité. L’écho-doppler scrotal est l’examen de choix qui permet la confirmation diagnostique et le dépistage des récidives après traitement. Il se déroule en deux temps :

• Echographie mode B : volumétrie testiculaire et étude morphologique des structures anatomiques scrotales puis recherche d’au moins trois veines visibles dilatées du plexus pampiniforme, avec un diamètre supérieur à 3 mm au repos, qui augmente durant la manœuvre de valsalva.
• Echographie mode Doppler quantifie le reflux et distingue trois grades selon la classification de Hirshen :

• Grade 1 : Absence de reflux spontané mais discret reflux <1s en valsalva.
• Grade 2 : Reflux< 2s, décroissant en Valsalva.
• Grade 3 : Reflux >2s en, en plateau constant, ou reflux spontané permanant.

L’écho-doppler scrotal doit être complété par une échographie abdomino-pelvienne pour rechercher une éventuelle étiologie, notamment un cancer rénal, une thrombose de la veine rénale ou spermatique, une masse rétropéritonéale ou un nutcraker syndrome…

Actuellement, le rôle du radiologue ne s’arrête pas au diagnostic mais s’étend au traitement endovasculaire percutané par embolisation de la veine spermatique, afin d’améliorer de manière significative la fertilité des patients. Le but de l’embolisation est l’obstruction de la veine spermatique interne dilatée, responsable du reflux rétrograde.

C’est le gold standard actuel, aussi efficace que la chirurgie : elle permet une récupération clinique très rapide sans anesthésie générale ni hospitalisation.

Ses principales indications sont la varicocèle symptomatique, l’infertilité associée ou non à une douleur chronique, et la récidive postopératoire. L’indication thérapeutique de la varicocèle asymptomatique de l’adolescent s’impose en cas de retentissement confirmé à l’échographie (Asymétrie > 20% et reflux avec vitesse maximale> 38cm/sec) et/ou spermogramme avec un contrôle annuel. Elle comporte trois étapes :

• Abord vasculaire : Ponction de la veine brachiale ou fémorale droite, et mise en place d’un introducteur de 4-5 Fr.
• Phlébographie et cathétérisme de la veine rénale, spermatique gauche et des collatérales par un cobra rigide 4-5 Fr, en s’aidant de la manœuvre de Valsalva.
• Embolisation par une variété d’agents : mécanique (mise en place de ressorts métalliques (coils) et plugs) et chimique (produit sclérosant, et colles synthétiques).

La faisabilité radiologique est de 95%, avec un taux d’échec de cathétérisme: < 5%, qui relève surtout des variantes anatomiques. Le suivi clinique et échographique se réalise après 2 mois, le spermogramme de contrôle est préconisé après 3 mois et note souvent une amélioration 71% de la qualité du sperme. Les récidives sont rares, avec un taux de 4% seulement. Les complications sont exceptionnelles : migration du matériel, thrombose du plexus pampiniforme, ou de la veine rénale, et extravasation du PDC ou d’emboles liquides. Les contre-indications sont essentiellement les allergies vraies aux produits de contraste iodés et des cas d’insuffisance rénale, ainsi que les troubles sévères d’hémostase. C’est une technique sûre et efficace qui doit être adaptée à l’anatomie vasculaire et à l’expérience de l’opérateur.

Fig. 1. Echodoppler scrotal : Dilatation variqueuse de 3 mm avec un reflux spontané constant en position debout, avec un signal en plateau au doppler pulsé, classée grade 3 selon Hirshen.

Fig. 2. Embolisation scrotale : réussite par mise en place de coil et agents sclérosants chez un jeune de 30 ans souffrant d’une varicocèle gauche grade 3, avec azoospermie.

Références

1. M. Tassart, et al Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles in EMC 2014

2. Johnson, D. and al. Treatment of varicoceles: techniques and outcomes. American Society for Reproductive Medicine 2017

3. M. Binhazzaa and al. Comparaison de la cure de varicocèle par ligature microchirurgicale subinguinale vs embolisation percutanée chez l’homme infertile. Progrès en Urologie 2016.

3. G. Goyault Varicocèles et varices pelviennes : la place actuelle de l’embolisation Journal des Maladies Vasculaires 2016

4.Varicocèles et infertilité : pourquoi et comment ? Quels traitements pour quels résultats ? JMV-Journal de Médecine Vasculaire 2019, 

5. Makris GC Safety and effectiveness of the different types of embolic materials for the treatment of testicular varicoceles: a systematic review. Br J Radiol. 2018