L’indication d’une exploration en imagerie d’un traumatisme crânien est souvent posée et occupe une grande partie des activités d’urgence. Le traumatisme crânien léger (TCL) (pour les Anglo-Saxons : Mild Traumatic brain injury, ou mTBI) est une entité particulière. La plupart des patients vont guérir sans séquelles mais une minorité gardera des symptômes persistants. L’imagerie a sa place à deux moments, à la phase aiguë et plus tardivement.
Deux éléments sont à noter : tout d’abord la rareté des anomalies à la phase aiguë avec cependant un faible pourcentage de patients avec des lésions initiales ce qui va alors modifier la prise en charge réanimatoire et/ou neurochirurgicale (1). Alors que l’IRM est devenue la première modalité pour l’exploration du cerveau, le scanner reste la technique la plus utilisée dans les TCL. La littérature est riche dans ce domaine et le nombre de publications est en augmentation constante, ce qui démontre bien l’enjeu mondial en termes de santé publique et en recherche clinique ; les modèles d’études sont fréquemment des sportifs (boxeurs, footballeurs américains) ou des vétérans des armées. La plupart des publications montrent le scanner comme faisant partie intégrante de l’examen initial et comme capable d’une analyse primaire des anomalies basiques structurelles. L’IRM majoritairement analysée dans ces publications (2, 3) avec ses modalités d’imagerie fonctionnelle (perfusions, spectroscopie, en association à la médecine nucléaire) est mise en avant et est challengée pour mettre en évidence les effets structurels et fonctionnels des TCL ; son rôle dans la détection et la corrélation avec des lésions susceptibles de donner de sérieuses conséquences à long terme est analysé. Voici un exemple d’étude caractéristique de la littérature (4): les auteurs ont comparé le taux de détection des lésions focales post-traumatiques à la phase aiguë sur scanner et IRM à 3T avec une évaluation neurocognitive à distance. Sur les 36 cas, des lésions intra-parenchymateuses à la phase aiguë ont été détectées chez 18 patients sur le scanner et 27 en IRM avec des lésions axonales hémorragiques (8 scanner, 17 IRM), des lésions axonales non hémorragiques (0 scanner, 4 IRM) et des contusions cérébrales (13 scanner, 21 IRM). Il n’a pas été retrouvé de corrélation significative entre les résultats de l'imagerie et l'altération de la mémoire de travail à distance. En conclusion, l’IRM détecte certes des lésions parenchymateuses dans 75% de cette cohorte de TCL avec un taux beaucoup plus élevé que la scanner, mais sans corrélation avec les symptômes à distance.
Quelques notions à connaître pour ces TCL : la localisation des lésions concerne le tronc cérébral avec le mésencéphale, la partie inférieure des lobes frontaux, la partie médiale des lobes temporaux, l’axe hypothalamus-hypophyse, le fornix et le corps calleux. Même si elles sont rares, certaines lésions caractéristiques sont à connaître comme les lésions de décélération et accélération avec un cisaillement des fibres de substance blanche ; elles se localisent à la jonction SG-SB cortico-sous-corticale, dans les noyaux gris centraux, le mésencéphale et le corps calleux. Leur présence est un signe de gravité et de mauvais pronostic à court et long terme.
L’IRM est l’examen de choix avec les séquences de diffusion (figure 1&2) à la phase aiguë et les séquences de susceptibilité (SWI) à la phase subaiguë et chronique (figure 3). Et enfin ne pas oublier aussi que tout traumatisé crânien est aussi un traumatisé rachidien potentiel.
Figure 1 et 2. Séquences axiales diffusion avec des lésions de cisaillement en hypersignal.
Figure 3. Séquences axiales SWI avec de multiples lésions de cisaillement en hyposignal.
1. Undén T et al. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update. Scandinavian Neurotrauma Committee (SNC). BMC Med. 2013 Feb 25;11:50.
2. C Eierud et al. Neuroimaging after milf traumatic brain injury: review and meta-analysis. Neuroimage clinical 2014, 4, 283-294.
3. Recommandations de la SFMU www.sfmu.org/upload/consensus/rfe_tcl_sfmu2012.pdf
4. Lee H et al, Focal lesions in acute mild traumatic brain injury and neurocognitive outcome: CT versus 3T MRI., J Neurotrauma. 2008 Sep;25(9):1049-56.
JY GAUVRIT
Neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, CHU Rennes.
