Bien que l’IRM multiparamétrique (mpIRM) améliore considérablement la détection du cancer de la prostate, la ponction biopsie échoguidée par voie endorectale (PBP) reste la méthode de référence, mais la procédure standard qui consiste à réaliser 10-14 prélèvements étagés ne détecte que 30%-40% de cancers, parmi lesquels des cancers non cliniquement significatifs avec pour conséquence un risque de sur traitement. Les perfectionnements actuels de la technologie permettent une amélioration de la rentabilité de la PBP en combinant les performances de la mpIRM avec la facilité et l’accessibilité de l’échographie ; l’objectif étant de diagnostiquer des cancers potentiellement agressifs qui seuls nécessitent une prise en charge thérapeutique.

La fusion dite « cognitive » est simple, rapide et ne nécessite pas d’équipement additionnel. Elle améliore le rendement des biopsies par rapport à la technique habituelle de prélèvements au hasard. Son inconvénient est la variabilité de l’évaluation humaine avec le risque d’erreur dans l’extrapolation de l’image IRM sur la coupe échographique.

La ponction guidée sous IRM par voie transrectale ou périnéale est séduisante mais la durée d’examen est importante et elle nécessite un environnement technologique lourd qui n’existe que dans certains centres experts. Parmi les méthodes de guidage des ponctions prostatiques échoguidées par fusion IRM, le recalage rigide (par opposition au recalage élastique qui tient compte des déformations de la prostate) est une technologie très simple, abordable par tous à partir d’un logiciel spécifique présent sur les échographes de moyenne et haut de gamme. Un champ électromagnétique uniforme de faible amplitude d’environ 60 cm³ est créé autour du patient. Il permet de reconnaître la position de la sonde d’échographie dans les trois plans de l’espace grâce à un petit capteur préalablement fixé sur la sonde. Ce dernier n’est pas perçu par le patient, ne dégrade pas l’image échographique ni ne gêne le matériel de ponction ou sa procédure. Un petit boîtier positionné contre le patient coordonne les mouvements de la sonde avec le logiciel spécifique de l’échographe. Après avoir chargé l’examen IRM dans l’échographe via un CD ou le réseau PACS, une séquence IRM T2 est affichée sur la partie gauche de l’écran et sur la droite l’opérateur échographiste reproduit la même orientation échographique (axiale ou sagittale). La première étape du recalage consiste, à partir du plan choisi, à identifier sur la coupe IRM et échographique trois repères anatomiques (ex : col vésical, apex de la prostate, bord postérieur) ; le processus de fusion est alors instantané. Il peut être affiné dans une seconde étape à partir d’autres structures anatomiques ou de lésions bien identifiées dans les deux imageries (ex : kyste). Cette seconde étape reste accessible tout au long du processus de ponction. Ces données sont transmises au logiciel en continu pour corréler l’image IRM en temps réel avec les mouvements de la sonde d’échographie (Fig. 1).

Cette méthode a l’avantage d’utiliser un matériel additionnel de petite taille, sans encombrement et sans ordinateur supplémentaire. La précision du repérage a été évaluée à moins de 5 mm. L’apprentissage est rapide, avec le prérequis d’une maîtrise de l’échographie endocavitaire. Le temps additionnel à l’ensemble de la procédure de ponction a été dans notre expérience de 3,3 minutes pour réaliser la fusion, ce qui ne modifie pas le workflow de la journée, ni la technique usuelle des prélèvements après anesthésie locale.

Les principales restrictions à la performance de la fusion sont la présence d’une importante hypertrophie prostatique (>100gr) et/ou d’importantes calcifications dont les cônes d’ombre peuvent masquer les repérés anatomiques.

La contre-indication théorique est la présence d’un pacemaker et le respect d’une distance de 30cm, entre la sonde et le cœur, ce qui dans la pratique est toujours la réalité.

Notre expérience initiale [1], sur une cohorte de 130 patients suspects de cancer sur une élévation des PSA (>4ng/ml), a détecté 82% de patients avec un cancer cliniquement significatif.

Cette technique de fusion MRI-échographie est simple, rapide et efficace pour améliorer le rendement des ponctions biopsies de prostate échoguidées pour la détection des cancers cliniquement significatifs.

A Jelidi, M Ohana, A Labana, G Alemann, H Lang, C Roy. Prostate cancer diagnosis: Efficacy of a simple electromagnetic MRI-TRUS fusion method to target biopsies. Eur J Radiol 86(2017) 127-134.

Catherine ROY, Mickaël OHANA, Aïssam LABANI
Service de Radiologie B, CHU de Strasbourg