L’IRM s’est imposée depuis 30 ans comme la technique de référence pour l’exploration d’un patient porteur d’une sclérose en plaques. Le diagnostic actuel repose sur les critères radio-cliniques de McDonald incluant une injection d’une dose unique de 0.1 mmol/kg de gadolinium pour le diagnostic positif et le suivi de la maladie. L’acquisition FLAIR est réalisée après l’injection suivie du T1 permettant d’harmoniser le délai de 5 minutes entre l’injection et l’acquisition T1 et accessoirement d’être plus sensible aux lésions lepto-méningées en FLAIR. L’augmentation de la fréquence du suivi en IRM avec les nouveaux traitements et l’accumulation cérébrale de gadolinium doit nous amener à discuter l’injection de gadolinium lors du suivi.

Plusieurs études démontrent en effet une accumulation de certaines formes de gadolinium dans le cerveau, notamment les noyaux dentelés du cervelet chez des patients après injections répétées sans altération de la fonction rénale avec un effet cumulatif des injections. Aucune conséquence clinique n’est pour l’instant démontrée.

Concernant le suivi des patients traités, il est actuellement recommandé de réaliser une IRM par an ¹. L’injection d’un chélate de gadolinium reste importante pour évaluer la prise de contraste témoin de la rupture de la barrière hémato-encéphalique. La durée de rehaussement des lésions actives reste très courte. L’évaluation des nouvelles lésions T2/FLAIR entre deux IRM annuelles est probablement plus pertinente que le nombre de lésions rehaussées pour évaluer l’activité de la maladie. L’injection devient sujette à discussion pour le suivi des patients traités, si les protocoles IRM sont harmonisés. Cette discussion doit avoir lieu avec le neurologue. Le suivi personnalisé du patient s’est considérablement modifié en raison de traitements efficaces sur les poussées cliniques et sur l’évolution des lésions radiologiques. Cela a conduit au concept de NEDA (No evidence of disease activity) et à la définition de scores clinico-radiologiques pour le suivi des patients traités, comme le score de Rio modifié. Ce score permettrait de prédire la réponse thérapeutique en fonction de critères cliniques et de critères IRM, comme le nombre de nouvelles lésions en T2 sur une année. Certains traitements sont très efficaces, comme le natalizumab, avec néanmoins un risque important de développement d’une LEMP. Le comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) de l’agence européenne des médicaments recommande un suivi par une IRM tous les 3 à 6 mois depuis 2016 des patients JCV+ après 18 mois de ce traitement. L’injection de gadolinium à cette fréquence n’est pas raisonnable compte tenu de l’accumulation de gadolinium et du temps d’acquisition supplémentaire. Un protocole court de suivi avec des séquences 3DFLAIR et de diffusion est actuellement recommandé.

Pour évaluer l’activité de la maladie entre deux IRM, il apparaît donc essentiel d’avoir des protocoles d’acquisition les plus homogènes et reproductibles possibles. C’est ce choix fait par l’Observatoire Français de la Sclérose en Plaques [OFSEP] ² (figure 1), projet collaboratif financé dans le cadre des grandes cohortes en 2011. Les données cliniques, biologiques et les IRM sont actuellement collectées à l’occasion de la prise en charge courante, avec l’accord du patient. Ces données sont alors anonymisées puis centralisées et archivées dans une infrastructure informatique dédiée et sécurisée. Cette base de données constitue une source d’informations importante, à disposition des communautés médicales et scientifiques, de l’industrie pharmaceutique et des pouvoirs publics. Suite aux recommandations du PRAC de mars confirmées en juillet 2017, les ordonnances disponibles sur le site de l’OFSEP (http//:www.ofsep.org) ont été modifiées afin de n’utiliser que des produits de contraste macrocycliques. Avec au moins une IRM par an et une espérance de vie proche de la normale, les patients peuvent théoriquement avoir plus de 50 injections de gadolinium au cours de leur suivi, avec en plus des facteurs confondants liés à l’atteinte neurologique de la maladie. Le travail de Roccataliata relate en 2009 des hypersignaux T1 spontanés des noyaux dentelés et attribue ce signe à la forme rémittente progressive de la maladie, un score EDSS plus haut et une durée d’évolution plus longue de la maladie. Il s’agit probablement d’une accumulation de gadolinium en relation avec des IRM répétées ³.

1- Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA et al.Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology 2014; 83(3):278-86.

2- Cotton F, Weiner HL, Jolesz FA, Guttmann CR. MRI contrast uptake in new lesions in relapsing-remitting MS followed at weekly intervals. Neurology 2003; 60(4):640-6.

3- Roccatagliata L, Vuolo L, Bonzano L, Pichiecchio A, Mancardi GL. Multiple sclerosis: hyperintense dentate nucleus on unenhanced T1-weighted MR images is associated with the secondary progressive subtype.Radiology 2009; 251(2):503-10.

François COTTON
Service d’imagerie diagnostique et interventionnelle, CHU de Lyon

Co-auteurs : membres du bureau de la SFNR (Renée Anxionnat, Alexandre Krainik, Hubert Desal, Béatrice Claise, Fabrice Bonneville, Nicolas Menjot de Champfleur, Emmanuel Gerardin, Stéphane Kremer, Frédéric Clarençon, Olivier Naggara, Nadya Pyatigorskaya, Grégoire Boulouis)