Le scanner est particulièrement utile dans les atteintes des zones frontières (région cervicale, région thoracique basse/abdominale haute) ainsi qu’en cas de suspicion d’atteinte du rétropéritoine ou du rachis.
Le scanner sera réalisé rapidement si le patient est stable ou stabilisé ou pourra être fait après la prise en charge chirurgicale dans certains cas pour vérification (recherche de lésion urétérale en cas d’atteinte rétropéritonéale).
Dans les lésions pénétrantes thoraciques, la radiographie de thorax et l’échographie (plèvre et péricarde) restent des examens de première intention toujours recommandés. Le scanner a une excellente valeur prédictive négative (VPN). Il faudra en revanche être très attentif en cas de point d’entrée en regard de l’aire cardiaque car dans ce type de lésion il est recommandé de réaliser un abord chirurgical en urgence d’emblée s’il existe une instabilité hémodynamique et/ou un hémopéricarde à l’échographie. Le scanner est performant pour détecter des lésions diaphragmatiques, à condition de réaliser des études multiplanaires.
En cas de lésions pénétrantes abdominales, le scanner est l’examen de référence si le patient est stable. Sa sensibilité pour le bilan des lésions est de 80 % contre 46 % pour la FAST echo. Il est capable de détecter une violation péritonéale avec une sensibilité de 97 % (contre 100 % pour l’exploration chirurgicale de la plaie). Il permet une bonne visualisation du point d’entrée et de sortie. Il limite le nombre de laparotomies blanches et ouvre la possibilité d’un traitement conservateur chez un patient sous surveillance. Son point faible reste la détection des lésions digestives qui nécessite une analyse minutieuse. Il est particulièrement utile en cas de point d’entrée postérieur (rétropéritoine, voies urinaires, rachis).
Comme en cas de polytraumatisme fermé, l’interprétation de l’examen nécessite une analyse détaillée et systématique, multiplanaire et multifenêtrée.
Fig. 1. Plaie par arme blanche avec point d’entrée sus-pubien (flèches blanches) avec issue d’épiploon. Le scanner avec IV met en évidence un hématome du mésentère avec fuites actives (*). La pointe du couteau a entaillé le corps vertébral de L5 (petites flèches noires).
Le protocole d’exploration scanner est classique avec acquisition injectée multiphasique (temps artériel et veineux), complété par un temps tardif en cas d’atteinte pelvienne ou rétropéritonéale.
Les pièges classiques en cas de lésion par arme blanche sont la sous-estimation de la profondeur de la lésion (Fig. 1) avec un trajet parfois peu visible et les lésions digestives qui peuvent être manquées. Il faudra aussi prendre en compte la mobilité des organes avec la position du patient (debout/couché). Les lésions peuvent alors ne pas être en face de l’axe balistique entrée/sortie.
Au total, le scanner, grâce à sa disponibilité importante dans le cadre de l’urgence, a sa place en cas de traumatisme pénétrant chez un patient stable. Il offre une analyse balistique pertinente, il est particulièrement utile dans les zones frontières (région cervicale, diaphragme) et sa performance permet de développer des protocoles de prise en charge conservatrices.
Ugo Scemama
Service Imagerie Médicale, Hôpital Nord, CHU Marseille
François Arnaud
Service Imagerie Médicale, Hôpital Nord, CHU Marseille
Laurent Zieleskievic
Service Réanimation, Hôpital Nord, CHU Marseille
Thierry Bège
Service Chirurgie viscérale, Hôpital Nord, CHU Marseille
Kathia Chaumoître
Service Imagerie Médicale, Hôpital Nord, CHU Marseille
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