Monivann UNG – Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
P. Puech a débuté cette session par des rappels anatomiques. La zone de transition est une zone hautement hétérogène, présentant un aspect de « chaos organisé », où se développe principalement l’hypertrophie bénigne de la prostate. Un aspect trop homogène de celle-ci est donc suspect. Un rehaussement important, ainsi qu’une restriction de l’ADC des glandes péri-urétrales, est un aspect normal de ces glandes, à ne pas confondre avec une lésion prostatique. Le stroma fibro-musculaire antérieur doit être en franc hyposignal T2, et ne doit pas présenter d’hypersignal T2, de restriction de l’ADC ou de prise de contraste. Le protocole optimal pour l’IRM de prostate doit comporter des séquences T2, diffusion (avec de préférence des séquences de B calculé avec 4 gradients B0, B50, B1000 et B2000) et des séquences de perfusion. Les séquences T2 doivent au minimum comporter des séquences axiales et coronales ou au mieux des séquences 3D haute résolution. Les séquences de B élevé (>1400) permettent de mieux détecter les lésions focales. Dans le cadre des récidives, l’IRM doit comporter des séquences sagittal TSE (Turbo Spin Echo). L’IRM de prostate doit être réalisée avant toutes biopsies, afin de pouvoir les guider, ou au minimum six semaines après les biopsies afin d’en réduire les artefacts, après une préparation rectale optimale par MICROLAX une heure avant l’examen.
La version 2.1 du PIRADS (2019), présentée par O. Rouvière, apporte de nombreuses clarifications ainsi qu’un changement dans la façon de scorer les lésions, notamment dans la zone de transition. Pour les lésions de la zone périphérique (Fig. 1), les séquences dynamiques présentent un rôle accru dans la classification des lésions, notamment pour celles avec un score de diffusion à 3 : ces lésions sont classées 3 si le score dynamique est négatif (rehaussement diffus ou nul) ou 4 si le score est positif (rehaussement focal concordant avec une anomalie en T2 ou en diffusion).
Fig. 1. Calcul du score PI-RADS 2.1 en zone périphérique.
Si les séquences de diffusion ne sont pas de bonne qualité, les séquences T2 sont utilisées comme séquence dominante. Pour les lésions de la zone de transition, le T2 est la séquence dominante, et la diffusion la séquence secondaire, permettant de classer les lésions présentant un score T2 à 2 ou 3. Le critère de forme (lenticulaire), un hyposignal diffus, une absence de capsule périphérique sont des critères de suspicion. O. Rouvière rajoute que la localisation est aussi importante, les lésions tumorales atteignant presque toujours le tiers antérieur de la zone de transition. Les séquences dynamiques jouent un faible rôle dans cette localisation.
Le bilan d’extension est à réaliser en même temps que la cartographie tumorale intra-prostatique, et doit comporter des acquisitions passant par les chaînes ganglionnaires jusqu’à la bifurcation iliaque. R. Renard-Penna nous rappelle l’importance de rechercher la présence de ganglions pathologiques à distance, notamment en pré-sacré dans le mésorectum, afin d’adapter le geste chirurgical. L’extension à l’espace péri-prostatique, notamment des bandelettes neurovasculaires, est essentielle à préciser et peut être évaluée par le radiologue selon l’échelle « LIKERT ». R. Renard-Penna nous conseille aussi, afin d’améliorer notre expertise, de corréler l’extension péri-prostatique radiologique aux résultats anatomo-pathologiques.
