Le traumatisme du rachis cervical est une cause fréquente de consultation. Isolé ou dans le cadre d’un polytraumatisme, sa prise en charge et son exploration doivent être rapides, méthodiques et codifiées.

Après un examen clinique minutieux, un bilan radiologique est réalisé. L’IRM a-t-elle une place en urgence ? Si les radiographies standard montrent des lésions traumatiques, le scanner est souvent demandé en complément pour étayer les lésions et permettre un bilan exhaustif avant la décision thérapeutique.

Si les radiographies sont normales, le scanner cervical peut montrer des lésions traumatiques non vues sur la radiographie et sert de bilan pré-thérapeutique. Si les radiographies et le scanner sont tous deux normaux avec un patient présentant des signes neurologiques, l’IRM est indiquée en urgence. Dans ce cas, et sans délai, une IRM est réalisée. La manipulation doit être précautionneuse, le patient étant sans minerve et placé dans une antenne cervicale. Le protocole comprend des coupes sagittales étudiant l’ensemble de la moelle en écho de spin rapide T1 et T2, et des coupes axiales en T2 centrées sur le niveau pathologique. Des coupes en écho de gradient T2, très sensible aux effets de susceptibilité magnétique et donc aux résidus d’hémosidérine, peuvent aider à la détection d’une hémorragie aiguë. Lorsque l’IRM montre une atteinte médullaire sans lésion osseuse, ceci définit une entité pathologique décrite depuis 1907 essentiellement chez l’enfant, du fait des propriétés biomécaniques particulières du rachis à cet âge, connue sous l’acronyme SCIWORA. Chez l’adulte, cette variante reste rare, grave et difficile à prendre en charge. La fréquence de ces SCIWORA chez l’enfant varie de 19 à 34 % et chez l’adulte, de 0,08 % à 12% L’étroitesse canalaire et les remaniements dégénératifs jouent un rôle crucial dans ces SCIWORA chez l’adulte.

L’IRM permet tout d’abord d’exclure les lésions extra-médullaires qui requièrent une intervention neurochirurgicale en urgence, tels que l’hématome épidural, la hernie discale compressive ou la déchirure ligamentaire, avec une sensibilité nettement supérieure à celle du scanner.

L’IRM permet en outre de distinguer les lésions médullaires non hémorragiques (œdémateuses ou ischémiques) des lésions hémorragiques (fig. 1), moins fréquentes, et de préciser leur topographie et l’extension. À la phase aiguë, le signal de la moelle épinière est souvent normal en pondération T1. Un hyposignal traduit la gravité de l’atteinte œdémateuse ou ischémique. La pondération T2 révèle souvent des anomalies plus précoces, une contusion non hémorragique ou une atteinte ischémique se traduit par un hypersignal T2, une hémorragie aiguë sous la forme d’un hyposignal T2, plus évident en séquence écho de gradient T2*, en raison de la présence de désoxyhémoglobine.

L’IRM précise également les manifestations dégénératives telles qu’une discarthrose, des saillies disco-ostéophytiques, une sténose canalaire, une ossification du ligament longitudinal commun postérieur et autres. D’autre part, l’IRM permet l’évaluation du pronostic fonctionnel : une section médullaire ou une hématomyélie franche ont un pronostic sombre, tandis qu’une hémorragie mineure ou un œdème seraient corrélés à de plus grandes chances de récupération neurologique. L’étendue carniocaudale de l’œdème, la présence et l’étendue des plages hémorragiques intramédullaires, la présence d’une compression persistante par un hématome épidural sont des éléments péjoratifs sur le plan de la récupération. Une atteinte hémorragique sur plus de 10mm est en général associée à une absence totale de récupération.

L’IRM peut être normale au stade aigu : on parle alors de « concussion » médullaire, due à des anomalies biochimiques sans anomalie de signal, de bon pronostic si la clinique s’avère rassurante. Il a toutefois été rapporté un manque de sensibilité de l’IRM conventionnelle au stade aigu chez des sujets malgré tout déficitaires ; le pronostic fonctionnel est alors très réservé chez ces patients pour lesquels une IRM pondérée en diffusion pourrait s’avérer plus informative. Par ailleurs, l’IRM ne permet pas de différencier les lésions médullaires primaires des lésions secondaires préexistantes, telles que les lésions de myélopathies. Dans ces cas, l’IRM de diffusion avec calcul du coefficient de diffusion est indiquée.