Le carcinome hépatocellulaire est le cancer primitif hépatique le plus fréquent, et constitue une des premières causes de mort par cancer dans le monde. La grande majorité des patients développent ce cancer dans un contexte hépatopathie chronique, le plus souvent cirrhotique.

Le pronostic dépend ainsi à la fois des caractéristiques tumorales (taille, nombre, localisation, maladie extrahépatique), mais aussi de la sévérité de la maladie hépatique (fonction hépatique et hypertension portale), et de l’état général des patients. Les recommandations nationales et internationales prennent ainsi en compte ces éléments pour proposer à chaque patient le traitement le plus adapté parmi une gamme très vaste d’options thérapeutiques, allant des plus radicales aux soins de confort. Les recommandations européennes et américaines ont été mises à jour en 2018. Si les stratégies diagnostiques ont été profondément refondues, peu de changements sont à noter sur le versant thérapeutique. Les traitements radicaux, dont l’objectif est d’éliminer l’ensemble de la charge tumorale (transplantation hépatique, résection chirurgicale, thermoablation), restent les options de choix chez les patients éligibles, car ils offrent la meilleure survie. Ici, peu de nouveautés sont à signaler. La transplantation hépatique présente l’avantage de traiter à la fois le cancer et la maladie hépatique et reste l’option de choix lorsque la charge tumorale est limitée (critères de Milan) et l’invasion microvasculaire peu probable (score AFP). Pour les petits cancers (<30 mm), la résection et la thermoablation présentent des résultats similaires en termes de survie, la résection étant associée à un taux de progression locale probablement inférieur, au prix d’une plus grande morbidité. Enfin, parmi les différentes techniques ablatives, la radiofréquence demeure la plus utilisée et celle qui repose sur le plus de preuves. Toutefois, l’ablation par micro-ondes semble faire au moins aussi bien. Enfin, la radiothérapie stéréotaxique, moins étudiée, semble être associée à une efficacité inférieure à celle des techniques thermoablatives.

La majorité des patients ont des formes intermédiaires de cancer qui ne sont plus éligibles à un traitement radical. Ils sont ainsi traités par un ou plusieurs traitements locorégionaux intra- artériels (embolisation, chimioembolisation, radioembolisation). Ici encore, peu de changements sont à noter. La référence reste la chimioembolisation. Réalisée dans des conditions techniques optimales (microcathérisme, sélectivité, guidage 3D), celle-ci permet d’obtenir des taux de réponse de l’ordre de 65% au prix d’une toxicité non négligeable. Sur le plan technique, l’utilisation de billes chargées de chimiothérapie n’a pas démontré de supériorité en comparaison au traitement dit conventionnel, basé sur une émulsion de drogue lipiodolée. L’introduction récente de nouvelles molécules de chimiothérapie ouvre des perspectives intéressantes. Si la radioembolisation était initialement réservée aux stades avancés, des données plus récentes suggèrent qu’elle pourrait favorablement soutenir la comparaison avec la chimioembolisation dans les stades intermédiaires, ce d’autant que sa tolérance est meilleure.

C’est dans le domaine des formes avancées que les données récentes sont les plus nombreuses. Historiquement, le traitement repose sur un inhibiteur des protéines kinases (sorafénib) dont l’efficacité a été démontrée par deux essais prospectifs randomisés. La radioembolisation apparaissait comme une alternative intéressante, mais deux essais comparatifs randomisés n’ont pas démontré sa supériorité en termes de survie. Toutefois, ici encore, la qualité de vie des patients était significativement meilleure, justifiant son recours dans des cas sélectionnés. Les grandes nouveautés viennent surtout des traitements systémiques, avec l’approbation de plusieurs nouveaux inhibiteurs des protéines kinases en première et deuxième ligne, et surtout de l’immunothérapie en deuxième ligne. Enfin, la chimiothérapie intra-artérielle hépatique a été très récemment introduite dans le contexte du CHC, avec des résultats très encourageants (Tableau 1).

Actuellement, des essais sont en cours à tous les stades de la maladie, avec en particulier les résultats très attendus d’essais de combinaisons, et ceux impliquant d’autres molécules d’immunothérapie, seules ou en combinaisons avec les traitement systémiques ou locorégionaux.