P-. Y. Brillet rapporte les nouveaux critères diagnostiques de la FPI (fibrose pulmonaire interstitielle, correspondant à une PIC = Pneumopathie Interstitielle Commune), tels que définis par la Fleischner Society et l’ERS (European Respiratory Society). On retrouve la catégorie « PIC certaine » avec les éléments classiques : rayon de miel, bronchiolectasies de traction, verre dépoli, prédominance périphérique et basale… Pour une « PIC probable », la présence de rayon de miel n’est plus nécessaire, du moment que rien ne va contre ce diagnostic – la biopsie n’est pas obligatoire pour ces patients. Le groupe « indéterminé » sera précisé selon son évolution et sa réponse aux traitements. La catégorie « ontre une PIC » est pertinente avec des éléments précis : âge < 60 ans, rayon de miel exubérant, respect de l’espace sous-pleural, adénomégalies nombreuses, anomalies pleurales, verre dépoli étendu non superposé aux réticulations intralobulaires…
G. Ferretti soulève un débat (passionné !) avec la question du dépistage du cancer du poumon. Dans les suites de l’étude NLST, une autre étude randomisée (NELSON) jette un pavé dans la mare : dans une population ciblée de près de 16 000 tabagiques volontaires (> 15 PA), des scanners thoraciques ont été réalisés à 0, 1, 3, 5.5 ans. En utilisant des seuils volumiques pour les nodules, on définit trois populations : groupes à bas risque, haut risque, risque indéterminé. Ce dernier groupe bénéficie alors d’un scanner rapproché qui va le faire passer dans le groupe « haut » ou « bas risque », selon le temps de doublement des nodules. À 10 ans, avec leur algorithme, seulement 2 % des patients ont basculé dans le groupe haut risque (donc assez peu de prises en charge « invasives »), avec une valeur prédictive positive de cancer de 41 %, permettant à 10 ans de réduire la mortalité spécifique par cancer du poumon de 26 %. En France, il reste à convaincre les autorités sanitaires et à mettre en place les modalités de ce dépistage, ce qui n’est pas une mince affaire… !
Fig. 1. Exemple de scanner thoracique ultra-low dose (à droite) versus standard (à gauche). Notez l’aspect « bruité » du scanner, qui reste néanmoins informatif.
M. Ohana présente le scanner thoracique ultra-basse dose. Sa DLP est < 20 mGy.cm, versus des DLP rapportées à 235 mGy.cm en routine pour des scanners thoraciques standard (dose efficace de l’ordre de 0.2 mSv, soit à peine supérieure à une radiographie standard face + profil, versus 1.5 mSv pour un scanner low dose, et 7 mSv pour un standard). Bien que la qualité de l’image soit par définition dégradée, il faut qu’elle reste suffisante pour répondre à la question posée (Fig. 1). Selon le constructeur, il privilégiera de baisser soit la tension (kV), soit la charge (mAs), mais ces paramètres sont fixes, même chez un patient avec un IMC élevé. On note une augmentation du bruit, une étude limitée des apex, des bases, du médiastin. Les indications phares sont donc surtout parenchymateuses : détection et surveillance des nodules, condensation parenchymateuse infectieuse, bronchectasies, plaques pleurales, emphysème. En revanche, on sera moins performant pour détecter du verre dépoli, des réticulations, des anomalies médiastinales…
Aurélie Hansmann
Paris
