La TEP-IRM permet une acquisition et une analyse combinées de l’imagerie IRM et TEP permettant de s’affranchir des problèmes de recalage spatial et d’éventuelles variations temporelles. L’étude simultanée des anomalies morphologiques et métaboliques par un radiologue et un médecin nucléaire en tandem apporte une meilleure précision diagnostique.

Les développements récents de l’imagerie médicale ont vu se multiplier les indications des examens IRM mais aussi TEP en neuro-imagerie dans les pathologies neurodégénératives, la neuro-oncologie, l’épileptologie ou encore dans les syndromes parkinsoniens. Le plus souvent, les examens TEP-TDM et IRM sont réalisés séparément, à des moments différents, dans les services de médecine nucléaire et de radiologie respectivement, sans interaction entre ces deux spécialités. L’apparition de la TEP-IRM permet une acquisition simultanée de l’imagerie IRM et de l’imagerie TEP, facilitant la fusion des images de chaque modalité et permettant leur analyse combinée, l’acquisition simultanée permettant de s’affranchir des problèmes de recalage spatial et d’éventuelles variations temporelles. Un avantage supplémentaire est celui d’une interprétation commune de l’examen par un radiologue et un médecin nucléaire, au travers d’une approche multidisciplinaire aboutissant à un compte rendu qui intègre l’ensemble des données. Alors que la TEP-IRM était initialement utilisée surtout en recherche, cette modalité d’imagerie entre de plus en plus dans la pratique clinique dans les centres de références avec un nombre d’applications croissant, en particulier en neuro-imagerie. En pratique clinique, la TEP-IRM est actuellement coté comme un TEP-scanner car la cotation spécifique n’existe pas encore. 

En neuro-oncologie, le diagnostic différentiel entre la radionécrose et la progression tumorale est difficile. L’IRM ou la TEP séparément ne présentent qu’une sensibilité et une spécificité limitées dans cette indication. L’approche multimodale TEP-IRM a pour but d’améliorer la performance diagnostique grâce à l’analyse combinée de plusieurs marqueurs. En plus des séquences IRM de perfusion T2* classique, de l’ASL et de la spectroscopie, l’imagerie moléculaire TEP-FDOPA et TEP-FDG apporte des informations supplémentaires concernant le métabolisme glucidique et protidique lésionnel, aidant à aboutir à un diagnostic différentiel entre radionécrose et progression. L’imagerie cérébrale hybride TEP-IRM permet d’étudier de façon optimale en une seule session d’examen, le profil métabolique en TEP, l’extension anatomique, la perfusion et la cellularité des tumeurs cérébrales (fig. 1). Cette imagerie hybride a aussi un potentiel dans la caractérisation phénotypique de l’évolution tumorale après traitement.

Concernant l’imagerie des troubles cognitifs, l’indication de la TEP-IRM est particulièrement pertinente en cas de doute diagnostique ou de présentation atypique. L’IRM morphologique permet d’éliminer des diagnostics différentiels, de chercher une atteinte vasculaire et un pattern d’atrophie spécifique pouvant orienter vers un certain type de démence. Dans la maladie d’Alzheimer, l’atrophie intéressera préférentiellement les aires associatives postérieures, pariétales internes, temporales et les hippocampes, exception faite des formes jeunes de MA dans lesquelles les hippocampes sont généralement préservés (Figure 2), tandis que les démences fronto-temporales (DFT) se caractériseront par une atrophie préférentielle des régions fronto-temporales souvent asymétrique. Cependant, la sensibilité et la spécificité de l’atrophie cérébrale sont limitées et l’analyse métabolique en TEP-FDG augmente très souvent les performances diagnostiques de l’IRM dans cette indication. 
La TEP-IRM prend aussi une part croissante dans l’imagerie des épilepsies pharmaco-résistantes. La TEP-FDG peut en effet mettre en évidence des anomalies métaboliques dans la région épileptogène et sensibilise la recherche d’anomalies très discrètes en IRM.

En conclusion, la TEP-IRM présente un fort intérêt en neuro-imagerie en pratique clinique. L’étude simultanée des données morphologiques et métaboliques permet d’obtenir une meilleure précision diagnostique. De plus, elle a pour avantage de faire collaborer radiologues et médecins nucléaires, initiant d’emblée une réflexion multidisciplinaire et permettant d’enrichir nos pratiques et connaissances respectives. L’utilisation croissante de TEP-IRM dans le pratique clinique neuroradiologique dans les années à venir est donc à prévoir. 

Nadya PYATIGORSKAYA, Bruno LAW-YE
Service de neuroradiologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, APHP, Paris

Co-auteurs : membres du bureau de la SFNR (René ANXIONNAT, Alexandre KRAINIK, François COTTON, Fabrice BONNEVILLE, Hubert DESAL, Béatrice CLAISE, Frédéric CLARENCON, Emmanuel GERARDIN, Stéphane KREMER, Nicolas MENJOT DE CHAMPFLEUR, Olivier NAGGARA, Grégoire BOULOUIS)