Romaric Loffroy¹, Nicolas Falvo¹, Nabil Majbri², Sophie Gehin¹, Olivier Chevallier¹, Alexandros Mallios³, Marco Midulla¹, Christiane Mousson² –1. Département de Radiologie Diagnostique et Thérapeutique, CHU Hôpital François-Mitterrand, Dijon. 2. Service de Néphrologie et Transplantation Rénale, CHU Hôpital François-Mitterrand, Dijon. 3. Service de Chirurgie Vasculaire, Institut Mutualiste Montsouris, Paris

Depuis son développement par Brescia et Cimino en 1966, la fistule artérioveineuse (FAV) native reste le meilleur abord vasculaire chez les patients atteints d’insuffisance rénale au stade terminal nécessitant une épuration extrarénale. Cependant, sa confection dans des conditions optimales n’est pas toujours possible, du fait de vaisseaux trop fins, thrombosés ou trop calcifiés notamment, et les résultats sont très variables, avec des taux d’échec de maturation oscillant entre 50 et 60% et un taux de perméabilité primaire d’environ 50%, clairement influencés par l’expérience de l’opérateur. Depuis peu, une technique a été développée pour la confection de FAV par voie percutanée.

Le principe de fonctionnement du cathéter Ellipsys^® repose sur l’utilisation d’une résistance thermique (TRAD-thermal resistance anastomosis device) permettant ainsi la section puis la fusion en forme d’ellipse des parois artérielle et veineuse afin de créer une communication entre celles-ci. Une ponction est réalisée en général au niveau de la veine médiane céphalique à l’aide d’une aiguille 21G qui est acheminée sous contrôle échographique par voie endovasculaire dans la veine perforante céphalique (VPC) où elle transfixie alors la paroi de l’artère radiale proximale, anatomiquement très proche de la VPC sous le pli du coude. Après avoir ponctionné l’artère depuis la veine, un introducteur 6-Fr est alors introduit sur un microguide qui, après échange, permet d’introduire le système Ellipsys^® dont la forme distale joue le rôle d’hameçon lorsqu’il est en position ouverte, venant ainsi buter contre la paroi artérielle lors de la traction du dispositif. À la fermeture du système, les parties distale artérielle et proximale veineuse se rejoignent, mettant en contact les deux parois. Le générateur donne instantanément l’épaisseur de tissu comprise entre la partie distale et proximale du cathéter qui doit se situer entre 0,2 et 0,9 mm et qui confirme la bonne prise des deux parois. Après activation, une énergie thermique est appliquée pendant trois cycles d’une dizaine de secondes tout en exerçant une légère traction sur le cathéter lors du dernier cycle, permettant ainsi de libérer le système une fois la fusion terminée et de créer une anastomose calibrée, de forme elliptique. Une dilatation immédiate de l’anastomose par un ballon de 5×20 mm permet d’accélérer la maturation de la FAV. La procédure est réalisée sous bloc axillaire pour le double intérêt de l’anesthésie et de la vasoplégie facilitant la ponction.

Les résultats initiaux de création de FAV par voie percutanée sont très prometteurs. Les études publiées de Hull, Mallios et Hebibi ont montré un succès technique de 95-99% et une perméabilité secondaire de 86-96% à 1 an. Les réinterventions les plus fréquentes sont des angioplasties de l’anastomose pour augmenter le débit et faciliter les ponctions (35%). Une superficialisation est parfois nécessaire (7%). Aucune complication grave n’a été rapportée, aucun cas d’hyperdébit ou de vol vasculaire. Les taux de maturation et utilisation de FAV sont supérieurs à 90% à 1 an avec d’excellents paramètres de dialyse.

La création de FAV par voie percutanée offre les avantages classiques des techniques radiologiques mini-invasives par rapport à la FAV chirurgicale, mais l’avantage majeur est l’obtention d’une FAV à débit modéré et pression basse, diminuant clairement le risque de complications à long terme, en plus d’être moins inesthétique. À ce jour les études sont encore limitées et le recul insuffisant. Néanmoins, la création de FAV par voie percutanée est une avancée majeure dans la prise en charge des patients avec insuffisance rénale chronique. Il s’agit d’une technique innovante mini-invasive qui pourrait bien devenir la technique de référence chez des patients sélectionnés. Ceci nécessite deux conditions : le réveil des radiologues interventionnels pour se former à la technique et l’éducation des néphrologues à ce nouveau type de fistule !