Caroline MALHAIRE – Service d’Imagerie Médicale, Institut Curie, Paris

La chimiothérapie néoadjuvante (CNA) est une stratégie thérapeutique de plus en plus employée, pour les cancers du sein localement avancés, non accessibles à un traitement conservateur premier, en cas d’atteinte ganglionnaire avancée, dans l’objectif après régression tumorale d’augmenter les chances de conservation mammaire de tumeurs justifiant dans tous les cas une chimiothérapie, dans les cas de tumeurs de type triple négatif ou Her2+, ou de type luminal de grade élevé, très proliférantes, supérieures à 2cm. Cette approche thérapeutique nécessite de réaliser un bilan d’extension comprenant une IRM mammaire, qui est la technique la plus performante pour l’estimation de la taille tumorale.

La pose d’un clip intratumoral permettant le repérage préopératoire en cas de traitement conservateur est fondamentale avant le début du traitement.

Les foyers additionnels suspects homo ou controlatéraux doivent être vérifiés histologiquement avant le début du traitement et également repérés par clip afin d’en faciliter la surveillance en cours de traitement et de permettre un repérage multiple si un traitement conservateur à l’issue du traitement est retenu.

L’IRM détecte la grande majorité des tumeurs résiduelles en fin de traitement selon une revue de la littérature rédigée par l’Institut National d’Excellence En Santé et en Services Sociaux (INESSS) du Québec, dans un avis rédigé en 2018 sur les principales indications de l’IRM mammaire chez les patientes qui reçoivent une CNA. L’IRM a en revanche une spécificité médiane faible, de 60 - 65%, dans la détection des patientes en réponse complète. Quand l’IRM est en faveur d’une réponse complète à l’imagerie, il s’agit dans plus d’un tiers des cas de faux négatifs, avec une Valeur Prédictive Négative médiane de 60-65%. La capacité de l’IRM à prédire la réponse est variable selon les sous-types moléculaires, l’IRM étant plus performante dans les cancers triple négatifs et les Her2+. De même, l’IRM ne montre pas des performances équivalentes selon la présentation morphologique, les lésions de type non-masse étant moins bien évaluées que les masses, notamment en cas de fonte de type fragmentaire (Fig. 1), définie par la persistance d’îlots tumoraux séparés par des intervalles de tissu sain, contrairement à la fonte de type concentrique d’une masse qui réduit de manière centripète.

Dans une étude de Shin et al. publiée dans Radiology en juillet 2018, évaluant les facteurs associés à la récidive locale, celle-ci apparaissait plus fréquente pour les patientes de moins de 40 ans et en présence d’un rehaussement non masse associé à la lésion principale traitée, et plus souvent localisée dans le même quadrant que la lésion traitée en cas de conservation rendue possible par la CNA.

L’apport des séquences fonctionnelles fait l’objet de nombreuses études. Un essai récent, ACRIN 6698, prospectif multicentrique, a montré que la variation en pourcentage de l’ADC est modérément prédictive de la réponse à mi et fin de traitement. Globalement, plusieurs meta-analyses ont montré que la diffusion est plutôt plus sensible, et l’étude du rehaussement, plus spécifique. En parallèle à l’intérêt récent pour les acquisitions ultrarapides et les protocoles abrégés en IRM, Kim et al. ont montré dans un article publié dans Radiology en août 2018 que l’évaluation du reliquat préopératoire au temps tardif à 6 minutes est plus performante qu’au temps précoce, plus à même de prendre en compte la taille d’un rehaussement non masse associé, de type progressif, en rapport avec une composante in situ.

Si la réponse tumorale s’évalue surtout, en l’absence de consensus, sur le changement en grand axe sur les séquences injectées soustraites en routine clinique, les dimensions utiles à préciser au chirurgien sont la largeur et la hauteur des lésions résiduelles. Les résultats de l’IRM doivent être discutés en réunion multidisciplinaire.