Non, l’IRM mammaire ne peut pas résoudre tous vos problèmes dans les dossiers de sénologie. Aurélie Jalaguier-Coudray (Marseille) nous a rappelé que sa prescription doit rester rare du fait du risque de la gestion des faux-positifs. Mais du fait de sa haute sensibilité et de sa haute valeur prédictive négative, il existe quelques situations où l’IRM mammaire nous sera d’une grande aide (hors dépistage des femmes à risque et du bilan pré-thérapeutique).
Fig. 1. Patiente de 32 ans, antécédent de cancer du sein droit. Plage hypoéchogène en échographie du sein gauche. Microbiopsie : Fibrose. Discordance radio-histologique. IRM mammaire retrouvant une masse ACR 5 du sein gauche et un clip excentré au sein de la lésion. Nouvelle biopsie : CCI de grade 3. Attention à la fibrose pouvant correspondre à la réaction stromale périphérique en regard du cancer !
Première étape : vérifier la qualité de l’injection.
Son application : pour confirmer ou infirmer une lésion douteuse ou seulement visible sur une incidence sur le bilan standard, dans le cas des asymétries de densité en l’absence d’anomalie clinique ou de signes associés, en cas de modification de la cicatrice chez une patiente traitée, en cas d’anomalie clinique sans traduction sur le bilan standard et enfin dans toutes les situations où une discordance radio-histologique est notée (Fig. 1).
Enfin, devant une masse, seule l’absence de rehaussement et de critère suspect permet d’affirmer la bénignité !
Pour le dépistage des femmes à haut risque familial (mutation BRCA 1/2, risque familial cumulé sur la vie > 20% sans mutation prouvée, antécédent de radiothérapie médiastinale), l’IRM est réalisée annuellement de 30 à 65 ans et parfois difficile d’interprétation du fait du rehaussement matriciel de fond, souvent important chez ces femmes jeunes. Isabelle Doutriaux-Dumoulin (Nantes) nous a donné quelques pistes. En premier lieu, la comparaison aux examens antérieurs doit rester notre meilleure alliée permettant de diminuer les faux-positifs. En cas de premier bilan ACR 3, un contrôle rapproché à 4 mois plutôt qu’à 6 mois se justifie chez ces femmes du fait de la plus grande proportion de cancer agressif par rapport à la population générale.
Il faut éviter le plus possible de classer le bilan ACR 0 et se donner tous les moyens de gérer les faux positifs (optimisation de l’échographie ciblée, accès à la biopsie sous IRM).
Enfin, un autre grand champ de l’IRM mammaire dans le bilan pré-thérapeutique des cancers du sein nous a été présenté par Caroline Malhaire (Paris). En cas de discordance radio-clinique, de choix difficile entre traitement conservateur/mastectomie chez les femmes de moins de 40 ans ou à haut risque familial, en cas de carcinome lobulaire infiltrant, avant chimiothérapie néo-adjuvante ou pour la recherche d’un cancer du sein occulte, l’IRM est indiquée. Sa réalisation ne doit pas retarder le traitement, et tout résultat d’IRM impliquant un changement de thérapeutique doit être vérifié histologiquement. La détection de lésions additionnelles nous incite à garder une rigueur dans l’analyse et la description précise de ces images (par exemple ne pas décrire tous les focus, mais seuls ceux dans un contexte à très haut risque, nouvellement apparus, sans hypersignal T2 ou avec lavage tardif) utiliser aussi bien la mammographie que l’échographie pour l’évaluation ciblée, ne pas hésiter à poser des clips, à faire des biopsies sous IRM en cas de cible échographique ambiguë et enfin à communiquer avec nos chirurgiens et oncologues !
Anne-Laure Hermann
Paris
