Le statut ganglionnaire axillaire reste un des facteurs pronostiques les plus importants dans le cancer du sein et sa connaissance en préopératoire est nécessaire pour le choix thérapeutique. Les différentes modalités d’imagerie ont été évaluées pour la détection préopératoire des métastases ganglionnaires axillaires de cancers du sein. Bien qu’aucune des modalités ne soit suffisamment fiable, l’examen de choix reste l’échographie axillaire, avec des critères simples, associée à la cytoponction des ganglions échographiquement suspects.
Échographie axillaire et cytoponction ganglionnaire
Les recommandations françaises actuelles et les recommandations de NICE sur la prise en charge des cancers du sein ont décrété comme gold standard la réalisation d’une échographie axillaire préopératoire associée à une cytoponction ou à une microbiopsie dans le même temps que l’exploration d’une lésion mammaire suspecte. L’aspect échographie des ganglions axillaires malins dans le cancer du sein a largement été étudié et il en est sorti que la taille n’est pas un critère discriminant, contrairement à l’aspect du cortex et à la visibilité du hile hyperéchogène. Mainiero et coll. ont développé une classification des ganglions en quatre catégories selon la forme et l’épaisseur du cortex et la visibilité du hile. Dans une série récente, l’utilisation de cette classification avait une sensibilité de 55.9 %, une spécificité de 84.3 %, une VPP de 56.2 %, une VPN de 84.1 % et une exactitude de 76.7 %. La cytoponction ganglionnaire, réalisée en cas de ganglion suspect, est un examen rapide, non invasif et peu onéreux. Dans une étude récente, la cytoponction des ganglions indéterminés ou suspects selon la classification de Mainiero retrouvait des valeurs de sensibilité, spécificité, VPP, VPN et exactitude respectivement de 68.2 %, 98.3 %, 93.7 %, 89.3 % et 81.3 %. Les valeurs de sensibilité diminuent nettement lorsque ces examens sont réalisés après les prélèvements mammaires diagnostiques, ce qui montre l’importance de les réaliser lors de l’évaluation initiale de toute lésion suspecte.
Évolution
La nécessité d’un curage axillaire chez toutes les patientes avec ganglion sentinelle positif est actuellement débattue car dans 40 à 65 % des cas de ganglion sentinelle positif, le ganglion sentinelle est le seul ganglion envahi. Il est clair, depuis l’étude ACOSOG Z0010, que les atteintes ganglionnaires micrométastatiques découvertes au ganglion sentinelle ne nécessitent pas de curage axillaire complémentaire.
Fig. 1. Classification de Mainiero : a : Mainiero 1 : ganglions normaux. Ganglions avec un cortex fin et uniforme (épaisseur < 3 mm) et présence d’un hile hyperéchogène. b : Mainiero 2 : ganglions indéterminés. Ganglions avec soit un épaississement focal du cortex < 3 mm, soit un cortex de forme régulière mais d’épaisseur ≥ 3 mm, avec un hile toujours visible. c : Mainiero 3 : ganglions suspects. Ganglions avec un épaississement cortical focal de plus de 3 mm. d : Mainiero 4 : ganglions malins. Ganglions avec un cortex diffusément épaissi, très hypo-échogènes et sans hile visible.
L’étude Z0011 de l’ACOSOG a démontré une équivalence dans la récidive locale et la survie globale à 6 ans entre les patientes avec une ou deux micro ou macrométastase(s) ganglionnaire(s) axillaire(s) prouvée(s) au ganglion sentinelle, qu’elles aient été randomisées dans le groupe « curage axillaire » ou dans le groupe « absence de curage axillaire ». Les résultats de cette étude ont été largement acceptés aux États-Unis, où nombre de chirurgiens ne réalisent plus de curage axillaire chez les patientes avec un ou deux ganglions sentinelles positifs. À partir de là, la nécessité de l’échographie axillaire et de la cytoponction ganglionnaire a été discutée. Cependant, des questions se posent sur l’applicabilité de ces résultats aux patientes avec une échographie et une cytoponction axillaire positives. Cela pourrait être le cas s’il n’y avait pas de différence significative entre les caractéristiques cliniques, tumorales ou de survie entre les deux groupes. Or, de nombreuses études ont montré que les patientes N+ avec une échographie axillaire positive avaient au moins trois ganglions axillaires métastatiques et des caractéristiques cliniques et tumorales plus péjoratives que les patientes N+ détectées lors du ganglion sentinelle.
En conclusion, l’échographie axillaire et la cytoponction ganglionnaire gardent toujours une place importante lors de l’évaluation initiale de toute lésion mammaire suspecte. Chez les patientes avec un cancer du sein, la prise en charge du creux axillaire doit être différente entre les patientes chez qui l’atteinte ganglionnaire est détectée à l’échographie axillaire et prouvée par la cytoponction et les patientes chez qui l’atteinte ganglionnaire n’est détectée que lors du ganglion sentinelle.
Asma BEKHOUCHE, Selma BELDJORD, Benjamin FEDIDA, Isabelle THOMASSIN-NAGGARA
Hôpital Tenon, Paris
Anne TARDIVON
Institut Curie, Paris
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