La radiologie interventionnelle prend une place croissante­ au sein de l’activité de radiologie pédiatrique. De nombreux actes interventionnels sont communs à l’enfant et à l’adulte. Leurs indications sont cependant beaucoup moins fréquentes, et l’activité est concentrée sur un petit nombre de centres référents. Il faut garder à l’esprit ce qui fait la spécificité de la radiologie interventionnelle pédiatrique : la fréquente nécessité de l’anesthésie géné­rale, une vigilance accrue sur la radioprotection, l’importance du dialogue avec les parents, un environnement rassurant, un matériel adapté, une étroite collaboration avec les pédiatres et les chirurgiens pédiatres et enfin, une bonne connaissance des maladies pédiatriques et des bonnes indications des techniques interventionnelles (1).

Radioprotection

L’enfant est plus sensible que l’adulte aux radiations ionisantes et le principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable) doit toujours s’appliquer. Il n’existe pas encore de niveaux de référence en interventionnel pédiatrique, mais de nombreux moyens doivent être employés pour réduire l’exposition au minimum requis. L’emploi de l’échographie pour le guidage doit toujours être privilégié.

Préparation

La meilleure solution est de faire appel aux anesthésistes pédiatres et de choisir avec eux la meilleure technique de sédation en fonction de la difficulté et de la durée prévisibles de la procédure : crème anesthésiante, prémédication orale, anesthésie locale, MEOPA, ou anesthésie générale en sélec­tionnant la méthode appropriée (voie IV ou gaz inhalés, masque laryngé ou intubation, ventilation spontanée ou contrôlée, curarisation ou non) (Fig. 1).

Il est capital de prévenir les chirurgiens si la procédure employée­ est susceptible d’entrainer une complication pouvant nécessiter une intervention chirurgicale en extrême urgence.
Il faut bien sûr informer les parents (et l’enfant en fonction de son âge) avant et après le geste, et favoriser l’accompagnement de l’enfant dans la salle interventionnelle par ses parents pour le rassurer.
L’implication des manipulateurs et des cadres est essentielle, tant pour l’approche psychologique de l’enfant et de sa famille, que pour le suivi technique des procédures et la gestion du matériel.
Il est essentiel de suivre son patient et d’évaluer les résultats du geste interventionnel, et en particulier d’assurer la gestion du matériel mis en place (drain, sonde…).

Matériel

Le matériel existant sur le marché n’est pas toujours adapté à la pédiatrie, loin s’en faut. Il faut souvent faire preuve de compromis, voire de créativité !

C’est le poids de l’enfant qui guide le choix du matériel et il faut toujours s’efforcer d’utiliser le plus petit calibre possible.

La ponction vasculaire est le point le plus délicat de l’examen du fait de la petite taille et du caractère très superficiel des vaisseaux chez l’enfant. Elle a été révolutionnée par le guidage­ échographique avec les sondes de haute fréquence. L’utilisation d’une aiguille cathéter (cathlon) est préférée et sa taille doit être adaptée au calibre des vaisseaux. L’utilisation d’introducteurs est recommandée chaque fois qu’un changement de cathéters est anticipé pour diminuer le risque de spasme, en particulier pour l’artère fémorale.

Pour les abords des veines centrales (veines jugulaires internes et fémorales), la taille des cathéters et introducteurs peut atteindre celle de ceux utilisés chez l’adulte, en particulier pour les biopsies par voie transjugulaire.

Pour les biopsies percutanées, le matériel peut être le même que pour l’adulte (16 à 18G en fonction des risques). Les aiguilles semi-automatiques sont préférées aux pistolets­ automatiques car elles permettent un suivi en temps réel de la progression dans la lésion. Il faut parfois utiliser des aiguilles à débattement variable (inférieur à 2 cm) pour les organes superficiels de petite taille.

Les ponctions des canaux biliaires périphériques et des calices se font aussi sous contrôle échographique, le plus souvent à l’aide d’aiguilles 20-21G. Après dilatation douce et progressive, des drains de néphrostomie 5 Fr et des drains biliaires 6 Fr peuvent être utilisés.

Pour les drainages d’abcès­, des drains 6 à 10 Fr sont utilisés en fonction de l’âge, et la technique de Seldinger est souvent préférée. La fixation des drains doit être rigoureuse, tenant compte de la non-coopération de l’enfant à son réveil.

Pour les cathéters centraux insérés par voie périphérique (PICC-line), des tailles adaptées au tout petit enfant sont désormais disponibles (3 et 4 Fr).

Conclusion

La radiologie interventionnelle pédiatrique est une pratique en développement constant, attractive par sa diversité et ses spécificités, autant techniques que relationnelles. Elle doit être pratiquée dans un environnement pédiatrique sécurisé et avec des procédures adaptées à l’enfant.

Référence
(1) Petit P. Techniques interventionnelles en pédiatrie p 795-806, dans Imagerie pédiatrique et fœtale sous la direction de Catherine Adamsbaum. Editions Flammarion MedSciences Paris 2007

Loïc Viremouneix
Université de Bourgogne-Franche Comté, Centre de Thérapies Mini-Invasives Interventionnelles et Endovasculaires, Département de Radiologie Diagnostique et Thérapeutique, CHU de Dijon.

Alexia Dabadie
Université de Montpellier, Pôle d’Imagerie, CHU Carémau, Nîmes.

Guillaume Gorincour
Université de Montpellier, Pôle d’Imagerie, CHU Carémau, Nîmes.

Danièle Pariente
Université de Toulouse III Paul Sabatier, Service de Radiologie, CHU Rangueil, Toulouse

Philippe Petit
Université de Montpellier, Pôle d’Imagerie, CHU Carémau, Nîmes.