L’imagerie interventionnelle musculosquelettique présente en 2018 de multiples visages. Les gestes historiques comme les cimentoplasties ont bénéficié de progrès techniques considérables : amélioration de la qualité des ciments, association avec d’autres techniques comme la thermo-ablation, association avec du matériel métallique d’ostéosynthèse. À côté de ces indications de pointe réalisées dans des centres spécialisés, les praticiens de « ville » investis en musculosquelettique ont vu en quelques années se multiplier les demandes d’infiltrations guidées par imagerie. Le développement de ce domaine de compétence et les chevauchements qu’il engendre avec les autres spécialités, ont incité la SIMS à organiser, en décembre prochain, son premier congrès dédié à l’imagerie interventionnelle. Voici un bref aperçu subjectif des étapes marquantes de cette révolution plus ou moins« tranquille », par la plume des organisateurs de ce congrès.

Nicolas Amoretti – CHU Nice

Les interventions mini-invasives du rachis sous guidage de l’imagerie connaissent un essor exponentiel ces dernières années, avec la démocratisation du scanner interventionnel. Leprincipal fil rouge de ces interventions est de reproduire la procédure chirurgicale originelle, tout en réduisant au maximum l’invasivité de l’intervention. Ainsi, le radiologue devient de plus en plus chirurgical, et le chirurgien de plus en plus radiologue interventionnel. Les courbes de progression ont tendance à se rejoindre pour probablement fusionner dans l’avenir. Les consolidations vertébrales et les expansions ont ouvert le chemin. Ces procédures se sont complexifiées en associant tumorectomies par radiofréquences ou cryoablations, ostéosynthèses percutanées etc. : les possibilités et combinaisons sont infinies, mais gardent comme objectif d’être efficaces et toujours moins invasives. Le champ d’action de la radiologie interventionnelle dans le rachis est très vaste, le guidage scanner permet les décompressions discales précisément dans la hernie avec des instruments millimétriques, les implants rachidiens se positionnent aussi en percutané, le guidage par imagerie sécurise et diminue les lésions musculaires. La session de la SIMS « Interventions ostéoarticulaires » présentera la plupart des procédures accessibles aux radiologues et donnera certainement le goût d’explorer tout un univers naissant de notre discipline.

Franck Lapègue – CHU Toulouse Purpan

Alors que je venais de présenter une série de doigts à ressaut traités par libération de la poulie A1 sous échographie lors d’un congrès de chirurgie de la main, un des participants m’a interpellé : « Monsieur, opérer c’est voir ». Je lui ai répondu que j’étais exactement d’accord avec lui et que sur toutes les procédures présentées, l’aiguille qui servait de mini-bistouri était visible pendant toute la durée du geste. Certes, la visualisation est indirecte par l’intermédiaire d’une machine, mais est-ce très différent d’une chirurgie sous athroscopie où la vision du foyer opératoire se fait également par le biais d’un écran ? Les patients sont très demandeurs de procédures micro-invasives et le résultat constaté quasi immédiatement est très gratifiant pour le praticien qui le réalise. Les libérations de ténosynovites sténosantes sont pratiquées couramment dans notre institution, mais se développent également dans des petits centres éloignés de tout service d’orthopédie avec un réel service rendu à la population. Une nouvelle discipline est en train de naître : l’écho-chirurgie.

Henri Guérini – CHU Cochin, Paris

Les gestes sous guidage radioscopique ont permis de grandes avancées pour le diagnostic et le traitement des pathologies osseuses et articulaires. Restaient les parties molles qui étaient traitées soit par injection « à l’aveugle », soit par la chirurgie. La démocratisation spectaculaire du guidage échographique en ostéoarticulaire a permis d’ajouter la dernière pierre à l’édifice. Nous sommes maintenant capables d’intervenir sur toutes les composantes de l’appareil locomoteur grâce à l’imagerie médicale et de coupler toutes ces techniques pour plus de précision et de polyvalence. Pourquoi un tel engouement pour ces techniques ? La raison principale est qu’elles permettent souvent d’éviter l’acte chirurgical, ses cicatrices et ses risques, liés à son caractère invasif. Faut-il alors appeler ces actes « chirurgie guidée par l’imagerie » alors que notre but est de se distinguer de nos collègues chirurgiens grâce à l’absence d’incision profonde ? Nous devrons affronter ces questions dans un avenir très proche, au risque de voir se développer des conflits qui nuiront au développement de nos techniques d’interventionnel. Nous possédons les plateaux techniques et les compétences et la SIMS a décidé de consacrer un enseignement spécifique à l’interventionnel en collaboration avec la FRI (fédération de radiologie interventionnelle). Maintenant, à nous de jouer...Fig. 1. Voici un petit panel de la « boîte à outils » du radiologue interventionnel en musculosquelettique. A. Une simple aiguille ; en attendant la diffusion d’outils dédiés miniaturisé s, une simple aiguille 21G peut tenir lieu de mini-bistouri et permettre le traitement échoguidé des ténosynovites sténosantes de la main. B. Une vis auto-taraudeuse ; La mise en place sous imagerie en coupe de matériel d’ostéosynthèse (vis, broche) permet de sécuriser des gestes complexes comme un vissage du bassin et peut être associé à des procédures de cimentoplastie pour une meilleure résistance du montage aux contraintes en compression et en torsion. C. Une sonde de radiofréquence ; L’ablathermie (radiofréquence, laser, cryothérapie) est utilisée de façon courante en pathologie cancérologique, sa mise en œuvre se fait bien entendu dans des centres spécialisés.D. Du ciment acrylique utilisé seul ou en complément du matériel précédent (vissage+cimentoplastie, thermoablation+cimentoplastie).