L’utilisation d’un scanner avec une large rangée de détecteurs (320 barrettes avec une couverture de 16 cm en une rotation) a été largement étudiée pour les pathologies cardiaques (couverture du cœur en une seule rotation) et l’aorte thoracique ascendante. Nous disposons d’un scanner permettant cette couverture depuis le début de l’année 2017, et voulons partager avec les lecteurs les grandes potentialités d’une telle technologie en pathologie thoracique.
Figure 1 : Patiente âgée de 34 ans est adressée pour des ectasies vasculaires du lobe inférieur droit avec suspicion de malformations artérioveineuses pulmonaires (MAVP) multiples. A. L’angioscanner en projection d’intensité maximale montre des ectasies vasculaires du lobe inférieur droit (flèches).
L’aperçu que nous avons eu durant cette période permet d’explorer plusieurs champs d’application. L’utilisation combinée de plusieurs facteurs, la couverture d’un large volume en une rotation (16 cm), la courte durée de l’acquisition (<0,3 sec), l’étude dynamique de la perfusion en continu ou séquentielle permet d’ouvrir des perspectives en imagerie thoracique.
La rapidité d’acquisition
En cas de patients agités ou non coopérants, la recherche d’embolie pulmonaire par angioscannographie est problématique. L’acquisition volumique en une rotation permet de couvrir 16 cm en 0,275 sec, se libérant des artefacts de mouvement (respiratoire ou autre mouvement du patient). La longueur du champ permet de couvrir de la crosse aortique jusqu’aux bases pulmonaires en une rotation avec un rehaussement optimal en s’aidant d’un suivi de bolus.
B. L’angioscannographie dynamique montre un rehaussement synchrone des veines pulmonaires (flèches) des deux lobes inférieurs, éliminant de façon formelle la présence de communication directe entre les artères et les veines pulmonaires (MAVP). Le diagnostic retenu est d’ectasie veineuse localisée simulant des MAVP.
L’acquisition 4D volumique
L’acquisition 4D volumique couvrant 16 cm en mode dynamique, cette étude dynamique permet l’analyse du mouvement (ciné-CT), l’analyse de perfusion tissulaire et l’analyse vasculaire (angioscannographie dynamique). L’exploration dynamique respiratoire permettant une étude du comportement de l’arbre trachéo-bronchique au cours du cycle respiratoire, notamment de la trachéomalacie, la paralysie diaphragmatique, voire la dynamique du volume thoracique dans le cadre des maladies fibrosantes au cours du cycle respiratoire. Un des signes indirects de l’envahissement de la paroi thoracique par une masse tissulaire est la fixité de cette masse sur la paroi thoracique. Cette fixité peut être identifiée en acquisition continue lors d’un cycle respiratoire.
L’exploration dynamique vasculaire (angioscannographie dynamique) permet une analyse dynamique de l’opacification vasculaire, comme lors d’une angiographie invasive (fig. 1). Cet examen est effectué en injectant un volume total de 0,5mL/Kg avec un débit de 5 mL/sec d’un produit de contraste iodé (350 mg d’Iode/mL). Le protocole d’acquisition peut être soit continu (un volume toutes les 0,3 seconde durant 15 secondes) ou séquentiel (1 volume chaque une ou deux secondes durant 30 secondes). L’acquisition continue est plus irradiante (PDL de l’ordre de 400 mGy.cm) que l’acquisition séquentielle (PDL de l’ordre de 250 mGy.cm). Cette acquisition permet de mettre en évidence les shunts systémo-pulmonaires pour expliquer les fausses embolies pulmonaires par circulation à contre-courant dans les artères pulmonaires, aboutissant à un défaut de rehaussement en rapport avec le sang non rehaussé lors des angioscanners, avec opacification exclusive des artères pulmonaires faisant un faux diagnostic d’embolie pulmonaire.
L’étude de la perfusion tissulaire avec une couverture de 16 cm permet une analyse de l’ensemble d’une masse avec les adénopathies médiastinales avec une résolution temporelle de 1 ou 2 secondes. Ceci permet d’aboutir à une cartographie optimale de perfusion tissulaire avec une double entrée vasculaire (artère pulmonaire et aorte). Ces études de perfusion sont rendues accessibles et reproductibles avec l’aide des logiciels spécifiques de recalage élastique (acquisition des volumes successifs en respiration libre et douce). En conclusion, l’utilisation d’une couverture de 16 cm en routine clinique permettrait d’améliorer le diagnostic et la compréhension de la physiopathologie de la vascularisation intra-thoracique. Pour plus de détail et d’exemples vous pouvez consulter à l’exposition scientifique le poster éducatif du Dr Marie-Pierre Debray : « Quelles applications du scanner large couverture 320 barrettes en pathologie thoracique ? ».
Antoine KHALIL 1, 2, Loukbi SAKER 1, Fouad SENHADJI 1, Géraud AKPO 1, Wassim BEN MANSOUR 1, Marie-Pierre Debray 1
1. Service d’imagerie médicale, Hôpital Bichat-Claude Bernard, HUPNVS, APHP, Paris.
2. Université Paris VII, Diderot
