Nicolas GRENIER¹, François CORNELIS²  – 1. Service d’Imagerie Diagnostique et Interventionnelle de l’Adulte, Groupe Hospitalier Pellegrin, CHU de Bordeaux. 2. Service de Radiologie, Hôpital Tenon, APHP, Paris

Grâce à la multiplicité des séquences disponibles, l’IRM permet aujourd’hui de multiplier les critères d’analyse et de les associer de différentes manières pour en extraire des caractéristiques propres aux différentes natures tumorales. Elle s’adresse essentiellement aux petites tumeurs solides (<4 cm) dites « indéterminées » en scanner. Un protocole d’IRM multiparamétrique a ainsi vu le jour récemment et est en cours de validation grâce à un PHRC national, IRMK01 qui visera à évaluer l’exactitude diagnostique de l’IRM-mp pour différencier les petites tumeurs rénales solides malignes des tumeurs bénignes.

La caractérisation des tumeurs du rein en imagerie a longtemps été réduite, grâce au scanner, à la classification des masses kystiques avec la classification de Bosniak et à l’identification d’un contingent graisseux macroscopique permettant le diagnostic d’angiomyolipome. De même, le diagnostic de carcinome rénal peut être facilement évoqué devant une tumeur à contingent nécrotique ou sur la base de signes d’extension locale.

Mais aujourd’hui, la découverte fortuite de petites masses solides par les examens d’imagerie représente le principal mode de diagnostic du cancer du rein. Et parmi ces petites masses, la proportion de tumeurs bénignes est d’autant plus importante que celles-ci sont de petite taille. Les tumeurs bénignes les plus représentées sont les angiomyolipomes pauvres en graisse (sans aucun contingent graisseux visible sur un scanner sans injection) (fpAML, pour « fat-poor ») et les oncocytomes (Oc). Les tumeurs malignes les plus fréquentes sont le carcinome à cellules claires (CCC), le carcinome papillaire de type 1 (CP) et le carcinome chromophobe (CCh).

L’IRM s’est peu à peu imposée, depuis plusieurs années, dans l’aide à la classification de Bosniak dans les situations difficiles. Par contre, sa place en cas de tumeur solide ne fait qu’émerger. Grâce à la multiplicité des séquences disponibles, l’IRM permet aujourd’hui de multiplier les critères d’analyse et de les associer de différentes manières pour en extraire des caractéristiques propres aux différentes natures tumorales.

Un protocole d’IRM multiparamétrique a ainsi vu le jour récemment et est en cours de validation grâce à un PHRC national, IRMK01.

Les séquences utiles à cette caractérisation sont les suivantes :

• La séquence pondérée en T2 : elle doit absolument être réalisée en turbo ou fast spin-écho et jamais en T2 rapide en écho de gradient. Elle permet d’évaluer l’intensité de signal de la tumeur par rapport au rein : seuls les fpAML et les CP ont un signal très inférieur à celui du rein.
• La séquence pondérée en T1 en écho de gradient avec étude du déplacement chimique (Dixon) : une chute de signal peut s’observer en opposition de phase en cas de fpAML, de CCC ou de CP, et en phase en cas de CP.
• La séquence de diffusion : ici aussi, seuls les fpAML et les CP ont un signal très inférieur à celui du rein.
• La séquence dynamique après injection de produit de contraste permettant de « tracer » une dynamique de rehaussement : seuls les CP présentent un rehaussement très faible et très progressif.

En croisant ces différents critères, il est aujourd’hui possible d’approcher ces différents diagnostics. Après deux évaluations monocentriques encourageantes, il reste à en évaluer les performances sur de plus larges études prospectives multicentriques : c’est le cas de l’étude IRMK01, PHRC national 2018, dont l’objectif principal est d’évaluer l’exactitude diagnostique de l’IRM-mp pour différencier les petites tumeurs rénales solides malignes des tumeurs bénignes ; et les objectifs secondaires, d’en évaluer la reproductibilité et l’impact sur les décisions cliniques de prise en charge des tumeurs ainsi que les critères permettant de classer ces lésions, et d’en approcher la nature tumorale.