Romaric Loffroy¹, Julie Pellegrinelli¹, Sophie Gehin¹, Sylvain Manfredi², Olivier Chevallier¹, Inna Dygai-Cochet³, Marco Midulla¹, Marianne Latournerie² –1. Département de Radiologie Diagnostique et Thérapeutique, CHU Hôpital François-Mitterrand, Dijon. 2. Service d’Hépatogastroentérologie, CHU Hôpital François-Mitterrand, Dijon. 3. Service de Médecine Nucléaire, Centre Georges François Leclerc, Dijon.

La radioembolisation à l’yttrium-90, ou radiothérapie interne sélective (SIRT), a fait l’objet de nombreuses études dans le traitement du carcinome hépatocellulaire de stade BCLC B et C, et a démontré son efficacité et sa sécurité dans ces populations. Elle apparaît ainsi comme une bonne alternative aux deux traitements de référence que sont la chimioembolisation et le sorafénib. SIR-Spheres (microsphères en résine marquées à l’yttrium-90) a été développé pour traiter l’ensemble des tumeurs du foie non opérables. Cette technique, qui présente de nombreux atouts, consiste à délivrer au moyen d’un cathétérisme artériel sélectif, une dose (≥100 Gy) d’irradiation suffisante à la destruction tumorale tout en épargnant le foie sain.

Stades intermédiaires

Les patients BCLC-B présentent une maladie très hétérogène. Plusieurs études ont démontré que les patients avec des lésions de diamètre > 5 cm, plus de 5 lésions et/ou une maladie bilobaire étaient de mauvais candidats à la chimioembolisation hépatique. La SIRT apparaît comme une alternative de choix pour ces patients. Les microsphères SIR-Spheres (diamètre moyen de 32 µm) vont se loger dans la microvascularisation tumorale, sans effet ischémique adjacent (à la différence de la chimioembolisation). La galénique de SIR-Spheres permet, au moyen d’un seul flacon source, de préparer et d’infuser le produit à différents points d’injection, pour cibler au mieux l’ensemble du réseau artériel tumoral, épargner un maximum de foie non tumoral et préserver les coûts. Plusieurs études ont également montré que la SIRT résultait en un contrôle de la maladie prolongé permettant de maintenir les patients sur liste de transplantation plus longtemps. Ces études ont également mis en évidence une moindre durée d’hospitalisation au crédit de la SIRT qui peut également prétendre à être pratiquée en ambulatoire, comme c’est déjà le cas dans certains centres. SIR-Spheres est donc une alternative de choix à la chimioembolisation pour les patients BCLC-B (Fig. 1).

Stades avancés

Pour les patients BCLC-C, le traitement systémique par sorafénib a longtemps été le seul traitement disponible. La radioembolisation s’est positionnée comme une alternative intéressante. Deux essais randomisés de phase III ont comparé le traitement par Sir-Spheres au traitement par sorafénib. Les résultats n’ont pas démontré de différence significative en termes de survie globale. Mais un meilleur profil de tolérance et un meilleur taux de réponse dans le bras SIR-Spheres, permettant de rendre le patient éligible à un traitement curatif (downstaging/downsizing), ont été mis en évidence. Enfin, la qualité de vie, objectif de traitement important pour cette population, était maintenue au cours du temps et bien meilleure comparée au sorafénib.

L’ensemble de ces résultats a ainsi permis à SIR-Spheres d’obtenir récemment le remboursement en France dans les indications suivantes de prise en charge du patient porteur de carcinome hépatocellulaire : patients BCLC B/C, sans occlusion complète du tronc porte, ECOG 0-1, Chlid-Pugh A ou B et non éligibles ou en échec au sorafénib. La radioembolisation par Sir-Spheres se voit devenir compétitive par rapport à la chimioembolisation en 2019 dans le traitement de ces patients compte tenu de ses nombreux avantages : meilleure profil de tolérance, profil médico-économique plus favorable, nombre et durée d’hospitalisation diminués, possibilité de réalisation en ambulatoire, profil de pratique plus homogène.

Ce traitement doit maintenant prendre toute sa place en France dans l’arsenal thérapeutique du carcinome hépatocellulaire, comme c’est déjà les cas dans la plupart des pays d’Europe et ce, depuis longtemps. Il est important que la communauté radiologique française participe massivement au registre européen CIRT-FR mis en place sous l’égide du CIRSE pour l’évaluation et l’amélioration de nos pratiques en radioembolisation par Sir-Spheres, afin de pérenniser le remboursement de cette technique au profit des patients atteints de carcinome hépatocellulaire.