K Chaumoitre¹, F Arnaud¹, E Bigand², R Naccache¹, L Zieleskievic³, U Scemama¹ – 1. Imagerie, Hôpital Nord, APHM, CHU Marseille. 2. Radiophysique, Hôpital Nord, APHM, CHU Marseille. 3. Réanimation, Hôpital Nord, APHM, CHU Marseille

La nombre de scanners corps entier est en forte augmentation, notamment chez les patients traumatisés de grade C (patients stables, peu symptomatiques mais avec critère(s) de Vittel). La dose délivrée est élevée et il paraît indispensable d’optimiser la technique afin de diminuer cette dernière mais également d’adapter les critères de triage de Vittel. C’est le critère subjectif « cinétique élevée » qui pose actuellement problème, avec un nombre élevé de scanners corps entier réalisés dans cette indication et interprétés normaux. De nouveaux critères cliniques ou biologiques doivent être évalués afin de trier les demandes, voire de revenir à des scanners ciblés dans certains cas.

Le scanner corps entier est l’examen clé de la prise en charge du traumatisme sévère depuis plus de vingt-cinq ans. La mise en place des critères de Vittel a permis de donner un cadre aux indications mais il existe une dérive progressive en raison du critère subjectif « cinétique élevée » et de l’engorgement de l’aval des urgences avec un examen qui devient très largement demandé pour des patients asymptomatiques avec un but principal de tri et de retour à domicile (plus de 50% des traumatismes entrés en SAU et bénéficiant d’un scanner corps entier sont ensuite sortants).

Le protocole scanner corps entier classique (crâne sans iv +/- abdomen sans iv, acquisition corps entier artérielle puis abdo-pelvis veineux) engendre une dose équivalente à 15 ans d’irradiation naturelle et des publications récentes pointent un risque non négligeable de cancers radio-induits (0,08%). Des études sur fantôme anthropométrique (Fig. 1) ont permis de proposer des pistes d’amélioration de la dosimétrie.

Les recommandations simples à proposer associent une personnalisation du protocole et une meilleure installation du patient. En premier lieu, le passage sans injection sur l’abdomen n’a pas montré d’apport significatif et peut être supprimé. Ensuite, il faut si possible enlever le matériel de contention car il augmente la dose (35% d’augmentation de dose pour plan dur ou matelas coquille, 15% en cas de K.E.D). L’installation du patient est primordiale avec la tête dans la têtière carbone dédiée et pas sur la table du scanner (40% de dose supplémentaire sur l’acquisition cérébrale). On peut placer une cale d’interposition sous les bras pour éviter les artefacts des bras sur le haut de l’abdomen. En cas de traumatisme de grade C, un protocole avec injection multiphasique de type SPLIT peut être utilisé. Il s’agit d’injecter le produit de contraste iodé en deux fois, avec un temps d’attente entre les deux injections et de lancer ensuite une seule acquisition mixte artérielle et veineuse. Ce type de protocole nécessite d’être maîtrisé par les manipulateurs et adapté à la vitesse d’acquisition de la machine. Pour des examens de bonne qualité, il est nécessaire d’augmenter un peu le volume injecté de produit de contraste du fait de l’injection biphasique (140 cc au total avec injection de 80, puis 60 cc). Ce protocole SPLIT permet une baisse de la dose totale de 20%. Comme pour tout scanner, l’utilisation de reconstructions itératives permet également un gain de dose à qualité d’image équivalente.

En dehors des améliorations techniques, il paraît licite de remettre en question les critères de Vittel et le dogme « scanner corps entier pour tout polytraumatisé ». Une publication du Lancet en 2016 par Sierink JC et al. n’a pas trouvé de différence entre une prise en charge classique et la réalisation de scanners ciblés sur la clinique. Plusieurs études sont en cours pour rechercher des nouveaux critères cliniques ou biologiques pour modifier l’algorithme de prise en charge des traumatismes graves et permettre de diminuer le nombre d’examens sans risque de mésestimer une lésion grave. Cette évolution paraît indispensable pour éviter un problème de santé publique et pour diminuer la pénibilité de la permanence des soins en imagerie car l’interprétation de ces examens est très consommatrice de temps (entre 3000 et 6000 images).