Docteur P. LEYENDECKER – Service de Radiologie B (Professeur C. ROY), Nouvel Hôpital Civil, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

La SIGU a organisé durant l’année 2018 auprès de ces membres experts une enquête selon la méthode Delphi ayant pour sujet la technique d’examen de l’uro-TDM et de l’uro-IRM. Cette méthode d’enquête vise à recueillir l’avis d’un panel d’experts (42 experts français ont répondu) en évitant la confrontation directe des avis. Il y a deux questionnaires identiques envoyés. Un premier envoi recueille les réponses. Le second envoi du même questionnaire contient les réponses obtenues au premier tour. Dès lors, chacun est invité à réagir et à répondre à un deuxième questionnaire élaboré en fonction des premiers avis recueillis. Deux sessions de questionnaires successifs ont été recueillies en amont pour permettre une convergence aussi forte que possible des réponses. L’objectif était d’établir de nouvelles recommandations pratiques concernant les protocoles d’exploration de la voie excrétrice urinaire par uro-TDM ou uro-IRM et des reins par IRM multiparamétrique.

Une réunion de consensus a été ensuite organisée le 24 janvier 2019 à laquelle ont participé :

R. Renard-Penna, I. Boulay, D. Eiss, J. Siffrein, JF. Lapray, S. Ronze, S. Brunelle, N. Grenier, A. Marc, J. Mimenager, N. Girouin, T. Sanzalone, L. Rocher, MF. Bellin, A. Lefevre, I. Millet, O. Helenon, X. Matillon, O. Rouvière

Les résultats seront détaillés dans la séance de session scientifique SIGU organisée durant les JFR 2019. Ils vont être soumis pour publication dans une revue anglophone.

Concernant l’uro-TDM

La définition à proprement parler de cet examen est souvent source de confusion parmi nos correspondants, urologues ou non. Un uroscanner est un examen tomodensitométrique comportant nécessairement une acquisition dédiée à l’imagerie de la voie excrétrice (phase excrétrice). À ne pas confondre donc avec un scanner abdomino-pelvien explorant la maladie lithiasique urinaire réalisé sans injection. Une injection intraveineuse de 10 à 20mg de furosémide (selon patient) 5 minutes environ avant l’injection de produit de contraste iodé est nécessaire quelle que soit l’indication afin d’obtenir une distension satisfaisante des cavités collectrices et d’obtenir une dilution optimale du produit de contraste.Jusqu’à présent, deux grandes écoles s’opposaient concernant le protocole d’exploration. D’une part, l’exploration de type « single-bolus ». Les acquisitions injectées se font ici de façon séquentielle (hélice sans injection, phase cortico-médullaire, néphrographique, etc.). La phase excrétrice étant la dernière phase à être acquise. Ce type de protocole offre l’avantage d’obtenir des phases injectées « pures » au détriment de la dose d’irradiation cumulée. D’autre part, les protocoles de type « split-bolus » utilisant deux injections successives de produit de contraste iodé. Dans un premier temps, le patient bénéficie d’une pré-injection opacifiant le système collecteur. Les autres phases sont obtenues après une seconde injection quelques minutes plus tard. Ce type de protocole réduit le nombre d’hélices et donc la dose d’irradiation, mais produit des images de rehaussement « mixte » (fig. 1). Le choix du protocole dépend du contexte mais le protocole de type « split-bolus » est actuellement le protocole à favoriser pour réduire la dose d’irradiation.

Concernant l’uro-IRM

L’uro-IRM est un examen de seconde intention en cas de contre-indication à la réalisation d’un uro-TDM ou peut être une alternative pour l’exploration de la pathologie non tumorale du système collecteur. Les patients doivent vider leur vessie avant l’examen. Une injection de furosémide à faible dose (5mg) avant une faible dose de produit de contraste (0,01ml/kg) est nécessaire avant l’injection du produit de contraste dès lors qu’il n’y a pas de distension des voies excrétrices. Le protocole comprend des séquences T1/T2, diffusion (avec valeurs de b multiples, b-value maximale : 1000 s/mm²) et des séquences dynamiques après injection et saturation de graisse (sans injection, phase cortico-médullaire, néphrographique, excrétrice). Les séquences en contraste spontané hautement pondérées T2 de type cholangio-IRM sont jugées optionnelles, mais sont utiles pour repérer un niveau d’obstacle en cas de dilatation.

Concernant l’IRM rénale multiparamétrique (mpMRI)

Cet examen est indiqué dans la caractérisation d’une ou plusieurs lésions rénales. Il existe une supériorité démontrée de l’IRM dans la caractérisation d’une lésion kystique rénale par rapport à la tomodensitométrie. Les experts s’accordent à ne pas réaliser de façon systématique cet examen dans le cadre du bilan préopératoire d’une masse rénale. Il doit comporter des coupes réalisées en pondération T1, T2, diffusion (avec valeurs de b multiples, b-value maximale : 1000 s/mm²) et des séquences dynamiques après injection et saturation de graisse (sans injection, phase cortico-médullaire, néphrographique, excrétrice). Une imagerie tardive après injection (plus de 10 min) est considérée comme optionnelle.