COVID-19 : FAQ

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     Coloscanner - 30/04/20

    Bonjour,

    Concernant le coloscanner indiqué :

    • Pourrions-nous réaliser cet examen dans les conditions actuelles ?
    • Existe-t-il des risques plus importants de contamination compte tenue l’insufflation de CO2 dans la salle de scanner ?
    • Quelle sont les conditions d'hygiène à appliquer ?
    • Quelles sont les précautions et les moyens de protection à respecter vis-à-vis du patient et du personnel ?

    Réponse (Pr M. OHANA, CHU Strasbourg) :

    C’est une excellente question. Je n’ai notion de risques de contaminations plus importants liés à l’insufflation au CO2, mais il a été rapporté une excrétion fécale du virus et donc théoriquement le risque existe.

    Cet examen n’étant pas une urgence ou une semi-urgence, il semble donc encore raisonnable de ne pas reprendre une activité, du moins dans les régions où le virus circule encore activement (ex : Grand Est et Ile-de-France).

    Une fois la circulation du virus plus limitée, il devrait être possible de reprendre cette activité uniquement chez les patients asymptomatiques et sans historique infectieux récent.
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     Contagiosité des patients - 30/04/20

    a/ Existe-t-il une possible contagiosité chez un patient considéré comme guéri devant la persistance de lésions au scanner ?

    b/ Au bout de combien de temps se normalise ou n’évolue plus le scanner thoracique d’un patient considéré comme guéri du Covid ?

    c/ Y a-t-il des indications à faire des contrôles TDM à distance en l’absence de toute reprise des symptômes ?

    Merci pour votre aide et soutien que vous apportez dans notre exercice au quotidien.

    Réponse (Pr M. OHANA, CHU Strasbourg) :

    a/ Il est accepté (mais non démontré) qu’un patient n’est plus contagieux 14 jours après la disparition des symptômes.

    Il est démontré que des anomalies TDM peuvent persister à plus de 6-8 semaines, alors que les PCR sont négatives. Donc la seule présence d’anomalies TDM ne permet pas d’affirmer que le patient est encore contagieux.

    b/ C’est une excellente question. Le recul que nous avons est encore faible. Des scanners à 6-8 semaines montrent encore des anomalies persistantes, qui peuvent cependant régresser ou se modifier. Il faudra voir sur des études à 3 mois, 6 mois, etc.

    c/ Cf. Scanner de suivi - 30/04/20
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     Scanner de thoracique de dépistage - 30/04/20

    Bonjour

    La dernière fiche réponse rapide précise que pour une chirurgie urgent e, donc sans possibilité d'attendre les résultats de la PCR, il est conseillé de faire un scanner thoracique pour rechercher un éventuel covid peu ou pas symptomatique.

    Ce qui rendrait la chirurgie à risque de contamination surtout en cas d'intubation.

    Ce qui traduit qu'il faut s'intéresser au statut covid du patient avant une procédure semi urgente chirurgicale ou endoscopique.

    La PCR est alors indiquée mais comme celle-ci n'est sensible qu'à 70%, beaucoup de scanner thoracique pré opératoire sont demandé à l'hôpital et en clinique chez des patients asymptomatique en cas de PCR négative pour des gestes avec intubation ou endoscopique avec risque d'aérosolisation.

    Afin de protéger les patients et tout le personnel de la chaîne de soin, du bloc au post opératoire.

    Le dernier article que vous avez mis en ligne concernant la radiologie interventionnelle oncologique évoque également le scanner pré opératoire comme très sensible avant une procédure à risque d'aerosol type intubation.

    Ces demande de scanner pré opératoire augmentent rapidement, semblent justifié du fait des éléments ci-dessus, des nombreux porteurs sains, des performances de la PCR, des stocks de FFP2 insuffisant...

    En tenant compte de l'irradiation des scanners low dose Quel est votre retour d'expérience et avis ?

    Merci d'avance

    Réponse (Pr M. OHANA, CHU Strasbourg) : C’est une excellente question, et malheureusement nous n’avons pas encore tous les éléments de réponse.

    La SIT et la SFR devraient pouvoir sortir des recommandations à ce sujet prochainement.

    En l’état, ce que nous pouvons dire :

    • Si la chirurgie est urgente
      • Si un scanner AP est nécessaire, il semble licite d’y ajouter le thorax dans le même temps
      • Si un scanner n’est pas requis
        • Si le patient est symptomatique sur le plan respiratoire, il semble licite de faire un scanner (car PCR trop lente pour les résultats)
        • Si le patient est asymptomatique, la réalisation d’un scanner est discutable et ne pourrai s’entendre que les procédures chirurgicales à haut risque (ex : chirurgie ORL).
    • Si la chirurgie est programmée
      • Si le patient est symptomatique : la PCR est indiquée, idéalement au plus près de l’intervention. Le scanner est à discuter selon la sévérité des symptômes  et le résultat de la PCR
      • Si le patient est asymptomatique : le scanner n’est pas recommandé. Il pourrait éventuellement se discuter en cas de chirurgie à haut risque, mais là encore ce n’est pas certain. En effet le taux de faux négatif et de faux positif est important chez des sujets asymptomatiques en dehors du pic épidémique.

    Pour le dernier point concernant l’irradiation : si l’on réalise ce type de scanner de « dépistage », il est évident que la dosimétrie doit être adaptée et la plus faible possible. A titre personnel, chez un sujet de gabarit normal, il faut viser une DLP<20mGy.cm, et chez un sujet en surpoids, une DLP<100mGy.cm
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    • Société d'imagerie thoracique (SIT)
     Diagnostic différentiel PID - 30/04/20

    Le scanner peut-il faire la différence entre une PID et une pneumonie COVID 19 ?

    Réponse (Pr M. OHANA, CHU Strasbourg) : Oui, la sémiologie est très différente à la phase aiguë, car le Covid-19 ne présente pas de réticulations isolées ni de caractère fibrosant.

    A une phase chronique du Covid-19, il peut effectivement exister des anomalies rétractiles fibrosantes, mais la topographie des atteinte et surtout l’histoire clinique sont différentes et permettent le diagnostic différentiel.
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     Place de la radiographie thoracique - 30/04/20

    Une question qui se pose de façon pluriquotidienne en ville en province reste néanmoins en suspens sachant que toutes les autres pathologies thoraciques ne sont pas moins fréquentes qu’avant le Covid19 (autres pneumopathies, EP, neoplasie, épanchements etc.).

    Que faire des nombreux patients envoyés par MG au cabinet pour une RXT (ou à la clinique pour un scanner) pour des indications telles que :

    • toux intense depuis plusieurs semaines
    • toux fébrile +/- foyer auscultatoire
    • fièvre isolée chez personne fragile
    • dyspnée et DDimeres +
    • dyspnée fébrile
    • symptôme respiratoire ou infectieux avec PCR Covid -.

    Tous ces symptômes étaient des indications d’imagerie thoracique avant la pandémie.

    En résumé, 1 seule question : Est-ce que toutes les suspicions de PFLA, EP, épanchement pleural etc.en ville doivent passer un examen d’imagerie dans la filière Covid19 dédiée en CHU et être exclus des cabinets de ville et cliniques de ville ?

    Réponse (Pr M. OHANA, CHU Strasbourg) : Excellente question.

    Il est évident que la place de la radiologie libérale est majeure, et à mesure que nous sortons du point le plus sévère de la crise cette place est à retrouver. Au début de la crise, tous les patients étaient effectivement centralisés par le 15 et donc passaient par une filière dédiée (CHU, CH ou clinique). Depuis que la gestion des malades se fait aussi (et très bien) en ville, il est tout à fait logique que leur imagerie se fasse aussi selon les circuits habituels en place avant la crise.

    Donc pour répondre à la question résumé, bien évidemment que non.

    Pour répondre à la question sous-jacente, qui est si j’ai bien compris la place de la RxT versus le scanner. Il est normal que tant que le virus circule encore de manière active en France, le scanner thoracique soit l’examen de première intention face à des symptômes compatibles. Ceci devrait donc amener logiquement, et dans la mesure du possible, des RxT par des scanners.

    Donc si je reprends votre liste :

    • toux intense depuis plusieurs semaines : scanner (car le virus circule depuis plusieurs semaines)
    • toux fébrile +/- foyer auscultatoire : scanner car suspicion de covid-19
    • fièvre isolée chez personne fragile : à discuter selon les symptômes autres…
    • dyspnée et DDimeres + : angioscanner, of course
    • dyspnée fébrile : à discuter selon les symptômes autres…
    • symptôme respiratoire ou infectieux avec PCR Covid - : scanner pour les diagnostics différentiels et les faux négatifs de la PCR
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     Scanner de suivi - 30/04/20

    Y a-t-il des recos concernant un scanner de contrôle et dans quels délais et est-ce vraiment utile ?

    Réponse (Pr M. OHANA, CHU Strasbourg) : Non malheureusement, il n’y a aucune recommandation car nous n’avons pas encore assez de recul sur la maladie.

    Nous pouvons distinguer plusieurs cas, après un Covid-19 et chez un patient qui n’est plus hospitalisé :

    1/ Patient qui n’est plus symptomatique : pour ceux ayant fait un Covid-19 « léger » (formes ambulatoires), il est peu probable qu’un scanner de contrôle soi utile, en dehors de protocoles de recherche. Pour ceux ayant fait un Covid-19 plus important, avec nécessité d’une hospitalisation, il est possible qu’un scanner thoracique sans injection de contrôle soit utile, à la recherche d’une éventuelle évolution fibrosante. Il ne faudrait pas le faire trop tôt (plutôt vers 3 mois) car des anomalies persistantes sont décrites dans la littérature sur des contrôles à 6-8 semaines. Ce point reste cependant encore inconnu et l’utilité du scanner à démontrer. Enfin, pour les patients qui sont passés en réanimation du fait d’un SDRA, le suivi demande en général un scanner thoracique à distance pour évaluer l’évolution du parenchyme.

    2/ Patient qui reste ou qui redevient symptomatique : c’est en pratique le cas le plus difficile. Une imagerie est logique, à décider entre scanner non injecté et angioscanner, selon la clinique et en sachant qu’un seuil de D-dimères un peu plus élevés que d’habitude peut probablement être toléré chez ces patients (i.e. ne pas faire d’angioscanner si D-dimères à 600 sans autre critère en faveur).
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     Avis sur un cas à PCR négative - 22/04/20

    Bonjour, je voulais savoir votre avis par rapport à ce TDM qui est typique de covid 19 pour moi mais la PCR est négative à deux reprises chez un homme de 55 ans sans antécédents consultant pour dyspnée fébrile.  https://drive.google.com/file/d/1-1ucbt-ksDtF2_GSk3mYilbofBgnq5uJ/view?usp=drivesdk

    Réponse (Pr Marie-Pierre REVEL, APHP) : L’aspect tomodensitométrique n’apparait pas typique de COVID en raison de l’intensité et de la répartition des condensations alvéolaires, et pourrait évoquer une légionellose par exemple. Y a-t-il eu des sérologies ? Une antibiothérapie d’épreuve ?
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    • Société d'imagerie thoracique (SIT)
     Rythme et modalités de l’imagerie dans le cadre des essais thérapeutiques - 22/04/20

    Bonjour, On me sollicite dans le cadre du protocole DISCOVERY où la modalité de surveillance est laissée à la convenance de l'équipe médico-radiologique imagerie J1 J8 J15 et J29. Notre CHR a fait le choix de réaliser un scanner initial J1 pour tout patient hospitalisé suspect de COVID et répondant aux critères édictés par la SFR. Nous n'avons donc pas de RP J1, mais un TDM J1 ?? la surveillance en imagerie à J8, 15 et 29 doit-elle se faire par TDM, au risque d'une sur-irradiation ? ou peut-on confier cette surveillance à la RP ?

    Réponse (Pr Marie-Pierre REVEL, APHP) : La radiographie du thorax n’est pas performante pour le bilan des lésions de COVID19. Comme vous le soulignez, envisager des contrôles tomodensitométriques si rapprochés dans le cadre du protocole DISCOVERY n’apparait pas raisonnable et il est à déplorer que notre société savante n’ait pas été consultée lors de la rédaction du protocole. Le raisonnable serait bilan de départ, contrôle à J15 ou J21, puis évaluation tardive à 3 mois pour juger de séquelles éventuelles, au moins pour les patients ayant présenté une forme sévère de la maladie.
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    • Société d'imagerie thoracique (SIT)
     Extracteur de résultats de compte-rendu COVID 19 IV- et IV+ - 08/04/20

    Bonjour,

    Pour ceux qui utilisent les modèles de compte-rendu COVID 19 IV et IV-,  à qui faut-il d'adresser pour avoir l'extracteur développé par l'équipe de bio-informatique de l'HEGP ? Est l'il prévu de colliger ces informations anonymisées dans une base de données?

    Réponse (Pr Gilbert Ferretti, CHU Grenoble) : La démarche est en cours de mise en place et de test. Le Pr Laure Fournier (laure.fournier@aphp.fr) est le contact.
    • Échographie
    • Société d'imagerie thoracique (SIT)
     Place de l’échographie pleuro-pulmonaire - 07/04/20

    Bonjour, Je me permets de venir vers vous afin d’avoir des informations sur la pertinence de l’échographie face aux cas suspect de covid 19.

    J’ai bien vu que l’examen de référence était le scanner mais devant le protocole de désinfection contraignant et l’accessibilité compliquée du scanner nos praticiens veulent s’orienter sur l’échographie pulmonaire. Merci d’avance pour votre retour.

    Réponse (Dr Lucie CASSAGNES, CHU Clermont-Ferrand) : Nous vous dirigeons vers la réponse donnée par le Pr Mathieu Lederlin le 02/04/20

    https://ebulletin.radiologie.fr/echographie-covid-19-020420

    En complément, son intérêt est de permettre en réanimation, chez des patients non transportables, d'identifier des complications de la ventilation (pneumothorax) et d'évaluer les épanchements pleuraux.