COVID-19 : FAQ
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- Scanner/IRM
- Société d'imagerie thoracique (SIT)
« Pourquoi ne réalisons-nous pas du dépistage du Covid19 par TDM, au vu du nombre important de faux négatifs avec la rt-PCR, et du manque de disponibilité de ce test, notamment en ville ? »
Réponse (Pr M. OHANA, CHU Strasbourg) : Car nous sommes en période épidémique (le fameux stade 3), et le diagnostic positif est fait, pour les formes simples sans critères de gravité qui sont vues en ambulatoire, sur la base de la clinique uniquement. Faire des scanners à des patients qui vont « bien » ne présenterai pas d’intérêt dans leur prise en charge et surtout augmenterai la circulation du virus, alors même que nous sommes en confinement !
Le scanner est utile pour les cas sévères et avant tout pour faire un tri efficace dans les services d’urgences +++.
Enfin quant à la question de dépister la population générale par TDM, sur la base des symptômes, afin de ne confiner que les cas positifs (par analogie à l’utilisation de la PCR en Corée du Sud), c’est une stratégie qui se heurtera à plusieurs problèmes :
1/ irradiation : même en très basse dose, il reste une irradiation qui doit être justifiée
2/ faux négatifs : il existe environ 5 à 15% de faux négatifs à la TDM. Alors certes la quasi-totalité des cas « graves » auront une TDM anormale, mais il y aura aussi beaucoup de cas modérés, sans anomalies au scanner, mais qui sont quand même potentiellement contagieux.
Donc pour le tri au SAU, le scanner est très efficace, pour le tri d’une population générale pas ou peu symptomatique, ce n’est pas connu et c’est très certainement moins bon.
3/ manque de machine : il n’y a pas la possibilité de faire facilement 100000 scanners/j, surtout au vu des précautions à prendre pour chaque patient. -
- Société d'imagerie thoracique (SIT)
« Bonjour, je suis radiologue en région parisienne. Pour le % de parenchyme atteint, j’utilise le logiciel VCAR lung de GE à « l’envers » Je mesure la densité du parenchyme sain, et je monde le curseur devant coloré l’emphysème à cette densité: environ 800 UH Le poumon sans covid est bleu et le covid noir et les % apparaissent directement dans le tableau récapitulatif ? C’est un peu grossier mais peut plus reproductible que juste à l’œil ? Qu’en pensez-vous ? »
Réponse (Pr M. OHANA, CHU Strasbourg) : C’est bien entendu une méthode qui est beaucoup plus reproductible que l’appréciation visuelle – qui a probablement tendance à surestimer l’étendue des lésions – mais il y a deux soucis principaux :
1/ ça ne marche pas quand les condensations alvéolaires (surtout postéro-basales) sont très importantes, car le logiciel ne reconnait pas la condensation comme étant du poumon, et oblige à refaire une segmentation manuelle très chronophage. La quasi-totalité des logiciels disponibles se heurteront à ce problème dans les cas sévères. Pour les cas minime ou juste en verre dépoli, cela fonctionne bien.
2/ ça prend du temps, ce qui le rend difficilement applicable dans les services où l’on scanner 60 à 80 patients/jour…
Mais si vous avez la possibilité de le faire, c’est mieux (= plus reproductible) que l’évaluation visuelle. Après l’utilité clinique pratique n’est pas encore validée…
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- Scanner/IRM
- Société d'imagerie thoracique (SIT)
« Quel est l'état des connaissances radiologiques quant à la présence de kystes au sein des plages en verre dépoli ? En effet durant ma dernière garde un patient a été admis aux urgences et directement adressé en réanimation devant un tableau clinique respiratoire grave (90% de saturation sous 12L au masque), 58 ans, sans antécédents connus.
Radiologiquement des images de covid classiques associant verre dépoli, crazy paving, une atteinte sévère et la présence de multiples kystes, infracentimétriques, sans répartition périphériques, réguliers, épargnant les bases.
A priori le patient ne fume pas. Les reins ne sont pas visibles sur l'acquisition. Ces kystes étaient-ils préexistant ? Sont-ils secondaires aux atteintes alvéolaires un peu comme ce qu'on peut voir dans la pneumocystose ? Mais dans notre cas ils sont très nombreux.
Je n'ai pas trouvé de publication pertinente à ce sujet. J'ai déjà vu des présentations avec quelques kystes, mais jamais autant.
Par ailleurs le patient présente des adénopathies médiastinales calcifiées. »Réponse (Pr M. OHANA, CHU Strasbourg) : Effectivement, la présence de kystes n’est pas décrite dans le covid19.
Certains papiers mentionnent des formations kystiques (comme ci-dessous - Shi, Heshui, et al. "Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study." The Lancet Infectious Diseases (2020)) mais effectivement pas des kystes multiples.
Si le tableau radiologique et clinique est typique de covid19, comme cela semble être ici le cas, il faut effectivement évoquer des kystes préexistants. L’autre possibilité est d’avoir des bulles d’emphysèmes qui ne sont pas encore comblées et donneraient des images pseudo-kystiques, mais votre patient n’étant pas fumeur, cela est moins probable. -
- Scanner/IRM
- Société d'imagerie thoracique (SIT)
On dit que la sensibilité du scanner est faible pour le diagnostic du covid19, pouvez-vous nous énumérer les autres causes possibles devant un tel aspect en imagerie, quels sont les autres germes possibles? Récemment y a eu un cas avec du verre dépoli diffus prédominant en périphérie, étiquetés initialement comme covid19, il s'est avéré que c'était une pneumocystose chez un patient VIH+. »
Réponse (Pr M. LEDERLIN, CHU Rennes) : Non la sensibilité est relativement élevée, probablement autour de 90% (même si la TDM peut être normale au tout début de l’infection).
C’est la spécificité qui est plus faible.
D’autres pneumopathies virales peuvent présenter des aspects similaires (grippe A et B, métapneumovirus…).
La pneumocystose est classiquement plus centrale, mais il faut l’évoquer systématiquement devant du verre dépoli bilatéral chez un patient immunodéprimé (transplantés, VIH, sous CTC ou IS au long cours).
D’une manière générale, devant du verre dépoli bilatéral, la connaissance du contexte clinique est essentielle.
Enfin il faut penser aux infarctus pulmonaires devant des images triangulaires périphériques avec clartés centrales (et souvent des douleurs), et donc injecter pour chercher l’EP.Complément (Pr M. OHANA, CHU Strasbourg) : Sur nos chiffres sur 208 scanners thoraciques pour suspicion de covid19 à la phase initiale de l’épidémie, nous avions une sensibilité de 82,8% et une spécificité de 84,3%, en prenant la PCR par frottis nasal comme référence. Les anomalies infectieuses non évocatrices comme la condensation alvéolaire unique ou la bronchiolite et les anomalies non infectieuses comme l’OAP sont en général bien distinguées du covid19. Notre VPN était à 91,2%.
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- Radiographie
- Scanner/IRM
Nos généralistes sont perdu puisque nous avons des demandes de radio et scanners qui perdurent sur nos centres radios et scanners non covid avec bien sûr des blouses et charlottes fines et pas de lunettes
nous n avons aucune idée de l auscultation de plus en plus de télé consultation rntre autre comment différencier une pneumopathie communautaire ?
Donc différents cas
1 . fébrile toux non dyspneique
certains avec antibio d autre non
2. fébrile peu de toux
3. toux non fébrile et asthénie
4. dyspnee non fébrile
merci de nous aider à y voir plus clair et un message simple pour les généralistes
Réponse - 25/03/20 : Examen préconisé : Scanner dans le cas de dyspnée -
- Échographie
Je suis médecin radiologue en libéral
J ai maintenu mon cabinet ouvert pour accueillir les patients chroniques et les urgences pour décharger le Chu de la pathologie courante.
J ai lu avec attention vos recommandations concernant la pratique de l'échographie. en bref je ne suis absolument pas équipé comme beaucoup de nos confrères .
Comment faire le tri avant de réaliser une échographie?
Réponse - 25/03/20 : Ne conserver que ce qui ne peut pas être remplacé par une autre imagerie (scanner ou IRM) et dont l'absence de réalisation pourrait nuire au pronostic vital ou fonctionnel du patient.
